引言与背景
体外冲击波疗法（Extracorporeal Shockwave Therapy, ESWT）——向组织传递高压声脉冲——在过去二十年中已成为运动医学中常见的一系列肌肉骨骼疾病的辅助治疗选择，包括肌腱病、足底筋膜病和某些骨病。由于设备的异质性、治疗参数报告不一致以及临床试验中的广泛差异，限制了临床医生将证据转化为一致实践的能力。
为了制定实用且具有临床价值的指南，一个国际指导委员会召集了来自13个国家的41名有经验的临床医生和研究人员，进行了修改后的三轮德尔菲过程，就运动医学中ESWT的术语、适应症、程序注意事项、禁忌症和预期副作用达成共识（Rhim等，《英国运动医学杂志》，2025）。本文总结了专家组的核心建议，指出了专家组未能达成一致的地方，并解释了这些共识对日常护理和未来研究的影响。
为什么现在这个共识很重要
– ESWT的应用范围已经扩大，但试验的异质性（设备类型、能量、脉冲数量、会话次数/频率）阻碍了证据的综合和临床实施。
– 临床医生需要关于何时使用ESWT、记录哪些内容以及哪些患者不适合使用的实际指导。
– 德尔菲小组旨在将集体专业知识转化为共识声明，以提高实践和报告的标准化程度。
新指南亮点
主要临床启示
– 明确的术语和设备报告至关重要。专家组达成共识，临床医生和研究人员应在临床记录和出版物中明确说明冲击波类型（聚焦型 vs. 径向型）、设备制造商和型号、能量参数和脉冲数量。
– ESWT被支持作为某些运动相关的肌腱病和一些骨病的辅助非侵入性选项，尤其是在标准保守措施失败时。
– 对于肌腱病的程序推荐比骨伤更强；许多骨愈合方面的技术细节尚未解决。
– 绝对禁忌症和常见副作用已被识别并基本达成一致。
关键临床信息（简短版）
– 使用标准化术语并记录设备/参数详情。
– 在充分尝试保守治疗后考虑使用ESWT（一般根据病理情况持续数周至数月）。
– 向患者解释预期的短暂疼痛和局部皮肤反应；严重不良事件较为罕见。
– 避免在绝对禁忌症（如怀孕、未治疗的感染和某些恶性疾病）中使用ESWT。
更新的建议和主要变化
德尔菲共识对先前文献的补充
– 标准化强调：最强的新主题是专家要求系统地报告ESWT设备特性和治疗参数。这反映了方法学家和系统评审员长期以来对更好报告的要求，以便进行汇总和重复（Wang CJ，《骨科手术研究杂志》，2012）。
– 肌腱病的程序清晰度：专家组在肌腱病的许多实际程序点上达成了共识（见专题部分）。
– 骨病的持续不确定性：虽然专家组普遍支持ESWT用于某些骨病，但许多具体的程序方面（最佳能量、剂量计划）尚未达成共识，突显了知识差距和研究重点。
这与早期指导有何不同
– 早期的综述和临床总结强调了特定病理（如足跟痛、外侧肘部疼痛）的有效性，但很少具体规定最低报告标准或达到国际专家共识的最佳实践程序。德尔菲研究提供了一套结构化的共识声明，以标准化各中心的实践和报告。
按主题的建议
德尔菲专家组在多个领域达成了共识。以下我们总结了核心的、具有临床可行性的建议，并指出未达成共识的地方。
术语和文档（达成共识）
– 总是指定：
– 冲击波类型：聚焦型ESWT vs. 径向压力波（径向ESWT）。
– 设备制造商和型号。
– 关键机器设置：如有可用的能量或能量通量密度（EFD）、频率（Hz）、脉冲/冲击次数和治疗次数。
– 患者体位、局部麻醉（如有）和影像引导（超声/放射线）（如适用）。
适应症（达成共识）
– 肌腱病：ESWT被支持作为慢性肌腱病的辅助治疗，这些肌腱病未能对充分的保守治疗（负荷计划、活动调整、止痛药）产生反应。常见的目标病症包括：足底筋膜病、跟腱肌腱病、髌腱肌腱病和外侧肘部肌腱病。
– 骨病：专家组支持将ESWT用于某些骨相关条件（例如，选定的延迟愈合、不愈合和应力相关骨损伤），但强调设备和协议的具体细节仍不确定。
– ESWT被呈现为辅助而非通用一线疗法；患者选择仍然重要。
程序方面——肌腱病（许多项目达成共识）
– 影像引导：当改善定位（例如，局灶性钙化沉积或深部肌腱插入）时，推荐使用超声引导或图像定位。
– 围术期镇痛：局部麻醉可以减少患者的不适，但可能削弱某些协议的治疗效果；专家组建议谨慎使用并记录。
– 联合治疗：ESWT通常与康复（结构化的负荷/离心锻炼计划）结合使用；专家组同意应将ESWT整合到更广泛的康复计划中，而不是单独使用。
– 文档记录：记录治疗次数、每次治疗的脉冲数、能量设置、两次治疗之间的间隔时间和患者报告的反应。
程序方面——骨病（许多技术细节未达成共识）
– 适应症支持：专家组普遍支持ESWT用于某些骨病（如延迟愈合、某些应力骨折）作为手术不可取或作为标准护理的补充的非侵入性选项。
– 技术不确定性：尽管专家组原则上支持使用ESWT治疗骨问题，但在特定骨病的最佳能量剂量、治疗次数或脉冲计数方面未达成一致。这些领域被确定为临床试验的高优先级。
围术期和术后注意事项（达成共识）
– 患者咨询：应告知患者预期的短暂疼痛、局部瘀血或肿胀以及严重并发症的低概率。
– 活动调整：短期内可能建议轻微的活动调整；鼓励与渐进式康复相结合。
– 随访：应在基线和预设的随访时间点（例如6-12周及以后）评估功能和疼痛结果，并记录患者报告的结果。
禁忌症和安全性（达成共识）
– 绝对禁忌症包括：怀孕、治疗部位的恶性或可疑病变以及未经治疗的感染。
– 相对禁忌症包括：抗凝治疗（风险-收益评估）、治疗区域的重大神经缺陷、凝血障碍和治疗部位的活动性皮肤病。
– 副作用：典型的短期不良反应包括治疗期间或之后的短暂疼痛、局部红斑、皮肤瘀点或瘀血。专家组认为严重不良事件较为罕见。
报告和研究建议（达成共识）
– 标准化临床试验和实践报告：设备类型、能量/EFD、总脉冲数、每个部位的脉冲数、频率、治疗次数和治疗间隔。
– 优先进行骨病的临床试验，以定义最佳剂量和治疗计划。
– 鼓励使用统一的结果测量（疼痛评分、验证的功能测量）以提高研究的可比性。
专家评论和见解
专家组强调的内容
– 最强的共识集中在透明度和标准化上。专家们反复强调，设备和参数报告的不一致一直是解读ESWT文献的主要障碍。
– 许多专家将ESWT框架为基于证据的、微创的辅助治疗，而非万能药。他们建议仔细选择患者并将ESWT与基于锻炼的康复相结合。
争议和未解决的问题
– 骨愈合：虽然广泛支持ESWT用于选定的骨病，但技术参数上的分歧阻碍了坚定的程序建议——这是未来试验的关键领域。
– 麻醉的作用：局部麻醉可能降低治疗效果的问题仍有争议；专家组建议个性化使用并记录。
专家组对实施的看法
– 诊所准备：采用需要可用的、经过验证的设备、操作员培训和可靠记录参数的协议。
– 监管和报销考虑：临床医生应注意当地支付方政策，并证明个别患者使用ESWT的适当文件和理由。
实际应用
如何在日常实践中应用这些建议
– 治疗前：确认适当的适应症（充分的保守治疗无效），记录基线疼痛/功能评分，审查禁忌症，并获得包括预期短暂不良反应在内的知情同意。
– 治疗期间：记录设备类型/型号、治疗是否聚焦或径向、如有可用的能量/EFD、频率（Hz）、传递的脉冲数、治疗的部位数量以及患者耐受性/对镇痛的需求。在有意义地改善定位时使用影像引导。
– 治疗后：继续或开始结构化的康复计划，在定义的时间点监测结果，并使用标准化指标报告结果。
患者案例（示例）
– 艾米丽，34岁，业余跑步者，中段跟腱肌腱病已持续9个月，对渐进性负荷和NSAIDs无反应。经过评估和咨询后，临床医生记录基线疼痛和功能，披露风险和益处，并根据多模式护理计划进行一系列ESWT治疗。记录设备类型、能量设置、脉冲数和治疗次数；艾米丽继续进行离心负荷计划，并在6周和12周后重新评估疼痛和功能恢复。
局限性和未来研究
– 德尔菲范围：共识反映了由指导委员会和文献回顾结构化的专家意见；它不能替代可用的高质量随机对照试验证据。
– 证据缺口：专家组明确指出骨病程序参数、麻醉与结果的相互作用以及各种病理的最佳剂量计划是未来随机试验的重点。
– 需要标准化报告：采用报告建议对于改进未来的系统评价和荟萃分析至关重要。
参考文献
1. Rhim HC, Singh M, Maffulli N, 等. 运动医学中体外冲击波疗法的使用建议：一项国际修改的德尔菲研究。《英国运动医学杂志》。2025年9月2日；59(18):1287-1301。doi: 10.1136/bjsports-2024-109082。PMID: 40032293。
2. Wang CJ. 体外冲击波疗法在肌肉骨骼疾病中的应用。《骨科手术研究杂志》。2012；7:11。doi:10.1186/1749-799X-7-11。
3. Buchbinder R. 临床实践。足底筋膜炎。《新英格兰医学杂志》。2004；350(21):2159-2166。doi:10.1056/NEJMcp032745。
4. Hsu CC, Sandford BA. 德尔菲技术：理解共识。《实用评估、研究与评价》。2007；12(10)。可从：https://pareonline.net/getvn.asp?v=12&n=10
最后的话
2025年国际德尔菲关于ESWT的共识提供了实用的、基于共识的指南，旨在协调运动医学中ESWT的术语、文档和许多程序方面——尤其是针对肌腱病。在缺乏共识的地方，报告明确标记了需要更多严格试验的领域，特别是对于骨病。对于临床医生而言，核心的、立即可执行的步骤是标准化记录设备和治疗参数，选择性地将ESWT作为多模式护理的一部分，并贡献标准化的结果数据，以便未来的建议能够基于更高质量和可比较的证据。
