HIV予防オプションの拡大：妊娠中のダピビルイン輪の安全性と効果性
主要な知見を強調
MTN-042/DELIVER試験は、母体健康とHIV予防研究において重要なマイルストーンを表しています。本研究の主な知見は、ダピビルイン膣輪（DVR）と毎日の経口暴露前予防投与（PrEP）が妊娠第二期から使用を開始しても安全であることを示しています。研究期間中には母体死亡やHIV血清転換が発生せず、重要的是、94パーセントの妊娠成績が予定分娩であり、観察された重篤な有害事象はいずれも予防製品の使用に関連していませんでした。これらの結果は、HIV予防戦略に妊婦を含めることを支持する重要な証拠を提供し、長期作用型と毎日の経口オプションの選択肢を提供します。
妊娠特異的なHIV予防の臨床的緊急性
高負担地域の妊娠中や授乳中の女性は、HIV感染のリスクが非妊娠女性よりも4倍高いという特徴があります。これは、妊娠中の生物学的変化、特にホルモンの変動、膣内微生物叢の変化、粘膜免疫の変化により引き起こされます。この増加した脆弱性にもかかわらず、妊婦は新規生物医学的予防ツールの臨床試験から歴史的に除外されてきました。これは胎児へのリスクが懸念されるためですが、この除外は安全データの重要なギャップを作り出し、しばしばこの集団に対する生命を救う介入の展開が遅れることになりました。
DELIVER研究以前は、月1回の予防方法であるダピビルイン膣輪に関するデータは、主に非妊娠人口に限られていました。経口PrEP（テノホビル・ディスプロキシル・フマレート・エントリシタビン）はより確立された安全性データを持っていましたが、妊娠中の生理学的ストレス下での順守性と受け入れ可能性についてさらに検証が必要でした。DELIVER試験（MTN-042）は、これらのギャップに対処するために設計され、複数国間の無作為化設定で安全性、順守性、受け入れ可能性を厳密に評価することを目指していました。
MTN-042/DELIVER研究の方法論的厳密性
MTN-042/DELIVERは、マラウイ、南アフリカ、ウガンダ、ジンバブエの複数のサイトで実施されたオープンラベルの第3b相無作為化試験でした。本研究では、HIV陰性の健康的な妊娠女性251人（18歳～40歳）が登録されました。参加者は、胎児の器官形成がほぼ完了しているが、母体-胎児の変化が続いている12週目から29週目の間で登録されました。
参加者は4:1の比率で、月1回のダピビルイン膣輪（n=202）または毎日の経口PrEP（n=49）を受け取るように無作為に割り付けられました。この比率は、新しいダピビルイン輪の安全性データを最大限に得つつ、経口PrEPの比較群を維持するために選ばれました。製品の使用は出産または42週目まで続けられました。主要な安全性アウトカムは、重篤な有害事象（SAE）、母体死亡、グレード3以上の有害事象、早産や妊娠損失などの妊娠合併症の複合評価でした。
安全性アウトカムと母体-胎児の健康
2022年7月から2023年1月にかけて、試験は堅固な安全性データを収集しました。その結果は圧倒的に肯定的でした。251人の参加者の中で、28人（11％）が主要複合アウトカムに含まれる安全性事象を経験しました。しかし、詳細な裁定により、これらの事象のいずれも試験製品の使用に関連していなかったことが明らかになりました。製品関連のSAEがないことは、妊娠第二期と第三期におけるテノホビルをベースとした経口PrEPとダピビルイン輪の安全性プロファイルを強化する重要な知見です。
妊娠成績も非常に良好でした。247件の記録された成績のうち、233件（94％）が予定分娩（37週以上）でした。早産や妊娠損失の発生率は、参加地域の背景率と同等かそれ以下でした。さらに、膣内投与のダピビルイン輪による感染性妊娠合併症は報告されませんでした。
受け入れ可能性と選択の力
臨床的安全性だけでなく、DELIVER試験はこれらの予防方法の受け入れ可能性も探求しました。多くの女性にとって、ダピビルイン輪は毎日の薬を飲むことの社会的恥ずかしさや、妊娠関連の吐き気により困難になることのない、離散的な代替手段を提供します。輪の月1回の交換スケジュールは、毎日の順守性の負担を軽減し、これはしばしば経口PrEP成功の障壁として指摘されます。
試験での順守性は一般的に高く、参加者が予防効果を認識していたオープンラベルの性質によりサポートされていました。これらの結果は、明確な安全性情報と選択肢が提供されると、妊婦はHIV予防ツールを使用する意欲が非常に高いことを示唆しています。膣輪が予防ツールキットに含まれることにより、患者の個々のライフスタイルや生理学的ニーズに合わせた個別化された医療アプローチが可能になります。
専門家の視点と翻訳的影響
DELIVER試験に関する専門家のコメントは、「妊婦を研究から保護する」から「妊婦を研究を通じて保護する」へのシフトを強調しています。歴史的には、データの欠如により慎重な臨床ガイドラインが作成され、妊婦が不十分に保護される可能性がありました。MTN-042の結果は、規制当局と国家保健プログラムが妊婦に対してダピビルイン輪と経口PrEPを自信を持って推奨するための証拠基盤を提供します。
しかし、研究者は、これらの知見が第二期に堅固である一方で、第一期や授乳期の安全性を評価するためのさらなる研究（B-PROTECTED研究など）が不可欠であると指摘しています。輪の安全性の生物学的説明可能性は、全身への吸収が低く、胎児への曝露を最小限に抑える局所配達システムによって支持されています。
結論
MTN-042/DELIVER試験は、ダピビルイン膣輪と経口PrEPが妊娠第二期におけるHIV予防に安全で、受け入れ可能で、実現可能であることを明確に証明しています。製品に関連する安全性上の懸念がなく、優れた妊娠成績があることで、妊婦に対する包括的なHIV予防サービスの実装の大きな障壁が取り払われました。世界保健イニシアチブが新たなHIV感染を撲滅する努力を続ける中、多様な証拠に基づく予防オプションを産前ケアに統合することは、臨床的および公衆衛生上の Imperative です。
資金源とClinicalTrials.gov
本研究は米国国立衛生研究所（NIH）からの資金提供を受けました。ClinicalTrials.gov に登録されており、番号は NCT03965923 です。
参考文献
Mhlanga FG, Szydlo DW, Mayo AJ, et al. Safety, acceptability, and adherence to dapivirine vaginal ring and oral pre-exposure prophylaxis for HIV prevention in the second trimester of pregnancy: a multicountry, open-label, phase 3b randomised trial. Lancet HIV. 2026. doi: 10.1016/S2352-3018(25)00307-8.
