ハイライト
– 中間TRIM結果（n=983、中央値追跡期間33.6ヶ月）では、ルーチン全身CTまたはFDG-PET-CTを追加した場合と身体診察のみの場合とで、全体生存率や遠隔転移無生存率に統計的に有意な差は見られなかった。
– 3年全体生存率は、身体診察のみのグループで88.2%、画像検査を追加したグループで87.7%であった。全体生存率のハザード比（HR）は1.04（95% CI 0.71-1.51、p=0.85）。
– 遠隔転移無生存率の数値的な違いは、身体診察グループが若干優れていた（3年で81.6% 対 79.3%）ため、試験の継続と計画された収集および5年間の主要評価項目解析が行われる予定である。
背景と疾患負担
皮膚悪性メラノーマの発症率は、最近の数十年間で世界中で上昇している。再発リスクが高い患者（ステージIIB-CおよびIII）では、特に遠隔転移のリスクが大きく、再発を早期に検出するための監視戦略が重要である。多くの医療システムでは、ルーチン全身画像検査（CTまたは[18F]フルオロデオキシグルコース-PET-CT）が採用されているが、システム的なスキャンが長期生存率を改善するというランダム化された証拠は限られている。画像検査には、無症状の転移を早期に検出するという潜在的な利点がある一方で、放射線被ばく、造影剤のリスク、偽陽性、不安、二次的な手順、リソース利用などの弊害とコストも存在する。TRIM試験は、ルーチン全身放射線学的監視を身体診察に追加することで、身体診察のみと比較して結果が改善するかどうかをランダム化された証拠を提供することを目的として設計された。
研究デザイン
TRIMは、スウェーデンで実施された多施設共同、ランダム化、フェーズ3試験（ClinicalTrials.gov NCT03116412）。主要な登録要件には、根治的手術を受けたステージIIB-CまたはIIIの皮膚悪性メラノーマを持つ成人（18歳以上）、造影CTに必要な腎機能、必要に応じて再発治療を受けられる FITNESSが含まれていた。参加者は1:1（腫瘍ステージと放射線学的評価方法による層別化）で、3年間の以下のいずれかに無作為に割り付けられた：
- 定義された間隔での身体診察のみ（標準群）、または
- 身体診察に加えて、基線時、6ヶ月、12ヶ月、24ヶ月、36ヶ月に全身画像検査（造影CTまたはFDG-PET-CT）を実施（実験群）。
試験は1,300人の参加者を募集し、5年間の全体生存率を主要評価項目として計画していた。議論されている報告書は、効果評価項目が事前に定義されていない事前指定の中間解析であり、提示されたアウトカムには全体生存率（OS）、再発無生存率（RFS）、局所再発無生存率、遠隔転移無生存率（DMFS）が含まれ、介入意図に基づいて解析された。
主要な知見
2017年6月8日から2023年7月28日の間に、983人が無作為に割り付けられた：498人が身体診察のみ（標準群）、485人が身体診察に加えてルーチン全身画像検査（実験群）。基線時の性別の分布は両群で類似しており、中央値追跡期間は33.6ヶ月（四分位範囲 16.3-49.8）であった。
主要な中間比較
この中間時点では、提示された主要アウトカムに統計的に有意な差は見られなかった：
- 全体生存率：どちらの群でも中央値OSに達していない；HR 1.04（95% CI 0.71-1.51）、p=0.85。3年OSは、標準群で88.2%（95% CI 85.0-91.6）、実験群で87.7%（84.3-91.3）。
- 遠隔転移無生存率：どちらの群でも中央値に達していない；HR 1.20（95% CI 0.89-1.64）、p=0.24。3年DMFSは、標準群で81.6%（95% CI 77.9-85.6）、画像検査群で79.3%（75.3-83.5）。
再発無生存率と局所再発無生存率も報告されたが、この中間解析では統計的に有意な差は見られなかった。
効果サイズと統計的文脈の解釈
ハザード比が1に近いことと信頼区間が広いことは、イベント数が限られており、5年間のOSを検出力とする試験において中央値追跡期間が相対的に短いことを反映している。ポイント推定値は、DMFSについては身体診察がわずかに優れており、OSについては実質的に中立的であった。p値は、この中間段階でスケジュールされた画像検査を追加することによる利益の証拠がないことを示している。試験チームは、参加者の大多数が計画された5年間の主要評価項目に達していないこと、また、数値的なDMFSの違いが持続し、より多くのイベントで臨床的に関連性がある可能性があることから、登録と追跡を継続することを選択した。
専門家のコメントと文脈
これらの中間TRIM結果は、切除された高リスクメラノーマ患者のフォローアップ中にルーチンのスケジュール全身画像検査が生存率を改善するとする仮定に挑戦している。いくつかの機序的および実践的な考慮事項が、これらの知見を文脈化するのに役立つ：
リードタイムバイアスと長さバイアス対真の生存利益
画像検査は、臨床症状よりも早く無症状の転移を検出できるが、早期検出がより効果的な治療介入を可能にしない場合、自然経過は変わらない。これまでのOSの違いがないのは、リードタイムバイアスが治療的利益をもたらしていないことを反映しているか、あるいは再発時に有効な全身療法（免疫チェックポイント阻害薬、標的療法）が早期検出の限られた利益を縮小している可能性がある。
現代の補助療法の影響
TRIMの登録期間は、ステージIII疾患に対する有効な補助療法（免疫チェックポイント阻害薬、BRAF/MEK阻害薬）の使用が増加した時期と重複していた。補助療法は再発リスクを低下させ、監視画像検査の絶対的な潜在的な利益を変える可能性がある。有効な補助療法を受けている患者は、画像検査による早期検出が可能な再発が少ない可能性がある。
害、コスト、二次的な影響
ルーチン画像検査は、連続CTによる放射線被ばく、造影剤の腎毒性リスク、偶発的な所見による侵襲的テストの誘発、偽陽性の心理的影響を導入する。リソース利用と費用効果は重要なシステム上の考慮事項であり、生存利益が存在しない場合、ルーチン画像検査の害とコストを正当化することが難しくなる。
汎用性と残る不確実性
TRIMの強みには、ランダム化されたデザイン、多施設での実施、実践的な画像選択（CTまたはFDG-PET-CT）が含まれる。この中間段階の制限には、主要評価項目の未成熟性、画像モダリティと解釈の潜在的な異質性、登録期間中の全身療法の進歩がある。ステージ（IIB vs IIC vs ステージIIIのサブカテゴリー）、BRAF状態、補助療法の受領状況によるサブグループ解析は、報告される際に情報提供となる。再発時のステージ、再発パターン、救済治療の実施、生活の質のアウトカムに関するデータも同様である。TRIM研究者は、これらの質問に答えるために、計画された5年間の主要評価項目に向けて追跡を継続するのが適切である。
臨床的意義
臨床医と医療システムにとって、中間TRIMデータは以下の実践的な考慮事項を提供する：
- 現在のところ、TRIMからのランダム化された証拠では、ルーチンのスケジュール全身画像検査が切除されたステージIIB-CおよびIIIメラノーマの早期全体生存率を改善することを示していない。これらの中間結果に基づいて、ルーチンのスケジュール全身画像検査が生存利益をもたらすと仮定すべきではない。
- 監視戦略に関する決定は、患者の好み、再発リスク、補助療法の可用性とタイミング、画像検査の潜在的な害、リソース制約を考慮に入れるべきである。共有意思決定は引き続き適切である。
- 最終的な5年間のアウトカムとサブグループ解析が利用可能になるまで、既存の画像プロトコルを持つセンターは個別化されたフォローアップアプローチを維持することを検討することができるが、すべての高リスク患者に対してルーチンのスケジュール全身スキャンを推奨する方針は、蓄積されたランダム化された証拠の光に照らして再検討されるべきである。
試験の制限と将来の解析への質問
覚えておくべき主要な制限は、報告が中間的なものであること、背景療法と画像技術の進歩が登録期間中に進化する可能性があることである。最終報告の重要な質問には以下が含まれる：
- 特定のサブグループ（例：ステージII vs IIIサブステージ、BRAF変異患者、補助療法を受けたまたは受けなかった患者）は、ルーチン画像検査から異なる利益や害を得るのか？
- 早期画像検査は、管理を変更する段階（例：切除可能な寡転移病変）で再発を検出し、それが持続的な生存利益に翻訳されるか？
- ルーチン画像検査と臨床フォローアップの下流の害、偽陽性率、手順率、健康経済学的意味は何か？
結論
中間TRIM解析（n=983、中央値追跡期間33.6ヶ月）では、ルーチン全身CTまたはFDG-PET-CTを身体診察フォローアップに追加しても、ステージIIB-CおよびIIIの皮膚悪性メラノーマに対する根治的手術後の患者の全体生存率や遠隔転移無生存率に改善は見られなかった。未熟な5年間のデータと非確定的な数値的なDMFSの信号があるため、試験の継続と計画された収集および追跡は適切である。臨床医は、最終的な試験結果と詳細なサブグループ解析が利用されるまでの間、これらの中間データをルーチンの普遍的な画像検査方針の見直しと個別化された監視戦略の調整の契機として解釈すべきである。
資金源と試験登録
本研究は、Stiftelsen Onkologiska Klinikens i Uppsala ForskningsfondおよびUppsala University Hospitalによって資金提供されている。TRIMはClinicalTrials.govに登録されている：NCT03116412。
主要な参照文献
Ladjevardi CO, Naeser Y, Dyrke U, Papantoniou D, Bagge RO, Elander N, Ingvar C, Flygare P, Nilsson C, Jakobsson F, Lange-Norström K, Sundin A, Berglund A, Nyberg F, Ahringberg-Kald B, Helgadottir H, Ullenhag G. 根治的手術後のステージIIB-CおよびIIIの皮膚悪性メラノーマのフォローアップにおける身体診察と全身画像検査の比較：スウェーデンの多施設共同、ランダム化、フェーズ3試験（TRIM）の中間解析。Lancet Oncol. 2025 Nov;26(11):1501-1510. doi: 10.1016/S1470-2045(25)00487-5. PMID: 41167217.
推奨読み物とガイドラインリソース
臨床医が実践を更新する際には、切除後のメラノーマの監視に関する最新のガイドライン文書（例えば、国家メラノーマガイドライン、機関プロトコル）を参照し、TRIM最終報告で予定されたサブグループ解析と健康経済学解析を監視して、より具体的な推奨事項を形成する。
