ハイライト
• 第2相ランダム化試験（NCT04343573）で、プロトン脳脊髄照射（pCSI）は、局所野光線療法（IFRT）と比較して、中央値中枢神経系無増悪生存率（CNS-PFS）を8.2ヶ月に延長しました（IFRTでは2.3ヶ月、P < .001）。
• 中央値全生存率（OS）は、pCSI群で11.3ヶ月と、IFRT群の4.9ヶ月よりも有意に長かったです（P = .04）。
• 疗効が確認された中間解析により試験は早期終了しました。結果は、pCSIが利用可能な場合、硬膜下転移症の適格患者に対する考慮を支持しています。
背景：臨床的文脈と未充足のニーズ
硬膜下転移症（LM）は、全身性癌細胞が脳脊髄液（CSF）や硬膜下腔に播種した状態です。LMは予後が悪く、通常数週間から数ヶ月しか生きられず、進行性の神経学的悪化を引き起こします。治療選択肢は限られており、異質性があります：髄腔内化学療法、全身療法（CSFを通過する標的療法を含む）、および症状部位への局所放射線療法。広範囲のLMに対しては、全神経軸照射が適切な場合がありますが、高積分線量と毒性のため、光子技術での実施は技術的に困難です。
局所野光線療法（IFRT）は、症状のある病変や局所部位を対象としているため、一般的な緩和的アプローチとなっています。プロトン脳脊髄照射（pCSI）は、プロトンの物理的特性（ブラッグピーク）により、標的外組織への影響をよりよく制御でき、より安全な全神経軸線量と骨髄露出の低減が可能であるという理論的な利点があります。しかし、pCSIとIFRTを比較する前向きランダム化データは不足していました。
試験設計
このランダム化第2相試験（ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04343573）は、2020年4月16日から2021年10月11日まで実施されました。試験には、非小細胞肺がん（NSCLC）と乳がん由来のLM患者が参加し、その他の固形腫瘍患者は探索的pCSIコホートに募集されました。参加者は組織型と全身疾患状態に基づいて層別化され、2:1の割合でpCSI群またはIFRT群に無作為に割り付けられました。
主要評価項目は中枢神経系無増悪生存率（CNS-PFS）でした。副次評価項目には全生存率（OS）が含まれました。無作為化により63人の患者が割り付けられました（pCSI群42人、IFRT群21人）と、追加の探索的pCSIコホート35人が含まれました（総計N = 98）。基線特性には、女性参加者が多数を占めていた（72/98、73.5%）ことと、中央値年齢が59歳（四分位範囲50–65）であったことが含まれます。
主要な知見
主要評価項目 — CNS-PFS: 最終解析では、pCSIはIFRTと比較して、CNS-PFSで統計的に有意かつ大幅な利益をもたらしました。pCSI群の中央値CNS-PFSは8.2ヶ月（95%信頼区間、6.6–15.3）で、IFRT群は2.3ヶ月（95%信頼区間、1.2–4.0）でした（P < .001）。この差の大きさ（中央値で約6ヶ月の改善）は、有効なCNS制御がない場合の自然経過が短いLMの文脈において、臨床的に意味があります。
副次評価項目 — 全生存率: 試験では、pCSIのOSの優位性も統計的に有意でした。pCSI群の中央値OSは11.3ヶ月（95%信頼区間、7.5–18.3）で、IFRT群は4.9ヶ月（95%信頼区間、3.9–15.0）でした（P = .04）。このOSの利益は、単なる神経学的進行の遅延ではなく、CNS疾患制御が生存利益に直接つながったことを示唆しています。
探索的コホート: 探索的コホートでpCSIを受けた35人の患者（他の固形腫瘍原発）では、中央値CNS-PFSは5.8ヶ月（95%信頼区間、4.4–9.1）、中央値OSは7.0ヶ月（95%信頼区間、5.4–10.6）でした。これらの結果は、pCSIの利益が乳がんやNSCLC以外の原発にも及ぶ可能性があることを示唆していますが、試験はそのコホートでの組織型ごとの比較を検討する力を持っていませんでした。
試験の実施: 計画された中間解析でpCSIの有意な利益が確認されたため、試験は早期終了しました。早期終了は倫理的な正当化を強化しますが、治療効果の大きさを過大に推定する可能性があります。最終解析では、一貫した利益が継続して示されました。
安全性と毒性: 提供された要約では、有害事象、治療関連のモルビディティ、生活の質の結果の詳細は述べられていません。脳脊髄照射（CSI）— 光子またはプロトン — は、造血抑制、悪心、疲労、脱毛、そして頭部成分による潜在的な神経認知機能への影響と関連することがあります。プロトンデリバリーは通常、骨髄と内臓器官への積分線量を低減し、特定の毒性（例えば、消化器系や骨髄への露出の低減）を低下させる可能性がありますが、このランダム化コホートにおける具体的な安全性プロファイルは、完全な論文で等級≥3の事象の頻度、治療中断の頻度、遅発効果について確認する必要があります。
解釈と臨床的意義
これらの結果は、診療に影響を与えます。ランダム化されたLM患者集団での中央値CNS-PFS 8.2ヶ月とOS 11.3ヶ月は、歴史的なLMの結果や対照群と比較して、有意なシフトを示しています。乳がんやNSCLC由来のLMがあり、脳脊髄照射が適応である患者では、pCSIは局所IFRTと比較して優れたCNS制御と生存を提供するようです。
医師にとって重要な考慮事項:
• 患者選択: pCSIは、神経軸アプローチが合理的な、広範囲または広範なLMを有する患者に最も関連性があります。患者のパフォーマンスステータス、全身疾患の制御、予後、並行して行われる全身療法の選択肢（CSF活動を持つ標的療法を含む）が個々の決定に反映される必要があります。
• 多専門家によるケア: 医学腫瘍学（全身療法）、神経腫瘍学、放射線学、支援ケアとの統合が不可欠です。pCSIは、選択的な症例で順次または並行して全身剤と組み合わせることができますがあらかじめ警告してください。薬物-放射線相互作用と累積毒性は監視が必要です。
• アクセスとロジスティックス: プロトン療法の可用性は多くの地域で制限されており、光子療法よりもコストが高いです。CSIの計画とデリバリー、固定化、造血効果の管理に関する施設の経験が試験結果を再現するために必要です。
専門家のコメントと制限事項
試験の強みには、ランダム化デザイン、主要予後因子（組織型、全身疾患状態）による層別化、CNS疾患制御を反映する行動可能な主要評価項目が含まれます。OSの利益の証明は、CNS制御の改善が有意義なダウンストリーム効果を持つことを強く支持します。
制限事項と注意点:
• 第2相およびサンプルサイズ: ランダム化されているものの、第2相デザインと比較的小規模なサンプルサイズは慎重な解釈を必要とします。効果の大きさの過大評価につながる可能性のある効果で早期終了することは理想的です。
• 一般化可能性: 試験はプロトン能力と専門知識を持つ施設で実施されました。結果は、専門的なプロトンチームのない設定や、おそらく過小評価されている非常に悪いパフォーマンスステータスの患者には一般化できないかもしれません。
• 詳細な毒性、生活の質、神経認知機能の結果は提供された要約には報告されていません。これらは、特に寿命が限られている患者の場合、ベネフィットとリスクを衡量する上で重要です。
• 全身療法との相互作用: 要約には、同時使用された標的療法（EGFRやHER2エージェントなど）や免疫チェックポイント阻害剤の使用は報告されていません。このような相互作用は結果を変える可能性があります。全身療法の使用と分子サブタイプに基づくサブグループ分析は有益でしょう。
メカニズムの妥当性: pCSIの物理的線量計測は、標的外組織（例えば、前方器官や骨髄）への線量を低減しながら、全神経軸を照射することができます。CNS疾患の改善は、神経学的進行を抑制し、パフォーマンスステータスを維持し、全身療法を続けることができ、これらが共同で生存を延長することを合理的に説明します。
実用的意味と今後のステップ
LMを管理する医師にとって、このランダム化証拠は、全神経軸照射が検討され、プロトン療法が利用可能な場合、pCSIを提供することを支持します。意思決定には、疾患分布、期待される利益の余地、患者の目標、パフォーマンスステータス、リソースの影響を組み込む必要があります。
重要な次のステップには:
• 安全性と生活の質の完全なデータの公表により、リスク-ベネフィットバランスを評価できるようにする。
• 効果の大きさを検証し、組織型ごとの効果や全身療法との相互作用効果を探索するための大規模な多施設確認試験やプール分析。
• 成本効果分析とヘルスシステム計画を行い、適切な場合のプロトン療法への公平なアクセスを拡大する。
結論
このランダム化第2相試験は、固形腫瘍（特に乳がんとNSCLC）からの硬膜下転移症患者において、プロトン脳脊髄照射が局所野光線療法と比較して、中枢神経系無増悪生存率と全生存率を有意に改善することを示しました。これらの知見は、pCSIが利用可能な場合、適切な患者に対する考慮を支持します。多専門家による評価と安全性、生活の質の結果に注意を払いつつ、より大規模な試験での確認と透明性のある毒性報告が、広範な採用と政策決定をガイドします。
資金提供と試験登録
試験登録: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04343573。
主要試験報告: Yang JT, Yerramilli D, Pentsova E, Wolden S, Young RJ, Correa DD, Imber BS, Wijetunga NA, Goglia AG, Zhang Z, Zheng J, Baser R, Bernstein A, Kratochvil L, Xiao J, Hattangadi-Gluth J, Miller AM, Wilcox JA, Betof Warner A, Yu H, Kris MG, Seidman AD, Powell SN, Boire A. Proton Craniospinal Irradiation for Patients With Leptomeningeal Metastasis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2025 Nov 1;11(11):1293-1301. doi: 10.1001/jamaoncol.2025.3007. Erratum in: JAMA Oncol. 2025 Nov 1;11(11):1398. doi: 10.1001/jamaoncol.2025.4502. PMID: 40906462; PMCID: PMC12412039.
参考文献
Yang JT, Yerramilli D, Pentsova E, et al. Proton Craniospinal Irradiation for Patients With Leptomeningeal Metastasis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2025;11(11):1293-1301. doi:10.1001/jamaoncol.2025.3007. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04343573.
