ハイライト
– STOP-or-NOT試験では、大手術前のレニン・アンジオテンシン系阻害薬（RASi）を継続した群と中止した群の術後死亡率や主要合併症に差がないことが示されました。
– この事後解析では、術前心血管リスクの層別化がRASi管理戦略の効果に影響を与えるかどうかを検討しました。
– 検証された心血管リスク指標（RCRIおよびAUB-HAS2）と術前収縮期血圧四分位数を使用して、リスクレベルとRASiの継続または中止との間に有意な相互作用は見られませんでした。
– 結果は、術前心血管リスク評価が術中RASiの使用決定に影響を与えないことを示唆しています。
研究背景と疾患負担
レニン・アンジオテンシン系阻害薬（RASi）、つまりアンジオテンシン変換酵素阻害薬とアンジオテンシンII受容体拮抗薬は、高血圧、心不全、慢性腎臓病などの心血管疾患に対して広く処方されています。これらの薬剤には多くの利点がありますが、大手術前の術中管理に関しては、術中低血圧や術後腎機能障害などの潜在的な悪性血液力学イベントに対する懸念から、議論の余地があります。
STOP-or-NOT無作為化臨床試験では、大手術前にRASiを継続するか中止するかによって、死亡または主要合併症の全体的な利益や害が見られなかったことが示されています。
しかし、患者の基準となる心血管リスクプロファイルがRASiの継続または中止の影響をどのように変化させるかは依然として不透明であり、これは手術集団の多様性や心血管リスクの負担の変動を考えると臨床的に重要です。Revised Cardiac Risk Index (RCRI)やAmerican University of Beirut (AUB)-HAS2 Cardiovascular Risk Indexなどの心血管リスク層別化ツールは、術中心血管リスクを推定し、臨床的決定をガイドするために一般的に使用されます。
研究デザイン
この事後解析は、2018年1月から2023年4月にかけてフランスの40の病院で実施された多施設STOP-or-NOT無作為化臨床試験から派生しています。データ分析は2024年9月から2025年1月まで行われました。
対象者は、少なくとも3ヶ月間RASi療法を受け、全身麻酔または地域麻酔下での大手術が予定されている成人でした。2222人の患者（中央年齢68歳、女性35%）が、手術当日までRASiを継続する群（n=1107）または手術48時間前に薬物を中止する群（n=1115）に無作為に割り付けられました。
心血管リスク層別化は、Revised Cardiac Risk Index (RCRI)、AUB-HAS2指数、そしてランダム化直前に測定された術前収縮期血圧四分位数を使用して評価されました。
主なアウトカムは、術後28日以内に評価された全原因死亡と主要術後合併症の複合エンドポイントでした。副次的なアウトカムには、主要な心血管イベント（MACE）と急性腎障害（AKI）が含まれました。
主要な知見
コホート内の患者は、RCRIとAUB-HAS2スコアに基づいてリスクグループに分類されました：
- RCRI: 592人低リスク（0点）、1095人中間低リスク（1点）、418人中間高リスク（2点）、117人高リスク（≥3点）
- AUB-HAS2: 1049人低リスク（0点）、727人中間低リスク（1点）、333人中間高リスク（2点）、113人高リスク（≥3点）
2132人の患者の術前収縮期血圧は四分位数に分割されました。
解析の結果、予想通り、術後合併症とMACEのリスクはRCRIスコアが高いほど増加していましたが、心血管リスクカテゴリーとRASiの継続または中止の割り当てとの間に有意な相互作用は見られませんでした。
具体的には、RASiを継続する群と中止する群とで、複合主エンドポイントのリスクに差はなく、患者が低リスク、中間リスク、または高リスクであるかどうかに関係ありませんでした。同様に、RASiの継続に関連するAKIの発生率が増加したサブグループはありませんでした。
これらの結果は、AUB-HAS2指数と収縮期血圧四分位数による層別化でも一貫しており、術前血圧がRASi管理戦略の術後結果への影響を変化させないことを示しています。
結果は、検証された指標で測定された基準となる心血管リスクが、大手術前のRASiの継続または中止の利益と害のバランスに影響を与えないことを示唆しています。
専門家コメント
術中RASiの管理は、証拠の不一致とガイドラインの推奨の変動により、臨床的な議論の対象となっています。この厳密な事後解析は、心血管リスク層別化が手術前のRASi管理の変更を必要としないことを明確に示しており、重要な明瞭性をもたらします。
主任研究者Marie Legrand博士は、「我々の結果は、RAS阻害薬を継続するか中止するかの決定が、心血管リスクスコアに基づくものではなく、個々の臨床判断と患者の好みに基づいて個別化されるべきであることを支持しています」と述べています。
制限事項には、この解析の二次性と心臓手術患者の除外があり、これがすべての手術集団への一般化を制限する可能性があります。さらに、28日以上の長期結果は評価されていません。
今後の研究では、RASiの継続がリスク層別化を超えて血液力学的安定性や腎結果に悪影響を与えないメカニズムを探究するとともに、特定の合併症や手術の緊急性などの他の潜在的な修飾因子についても調査することが望まれます。
結論
STOP-or-NOT試験のこの二次解析は、大手術前のレニン・アンジオテンシン系阻害薬の使用における術前心血管リスク（RCRIやAUB-HAS2指数、収縮期血圧レベルで層別化）が、RASiの継続または中止に関連する術後結果に影響しないことを確実に示しています。
したがって、術中RASi管理に関する臨床的決定は、心血管リスクスコアのみに基づくものではなく、患者固有の要因や臨床的状況を考慮した個別化されたケアが最も重要です。
これらの結果は、術中管理プロトコルの合理化を助け、RASi投与中の大手術を受ける患者を診る医師の間の不確実性を軽減します。
参考文献
- Tang J, Pirracchio R, Cholley B, Joosten A, Birckener J, Falcone J, Charbonneau H, Delaporte A, Chen D, Gayat E, Legrand M. Preoperative Cardiovascular Risk and Postoperative Outcomes by Renin-Angiotensin System Inhibitor Use: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Sep 1;10(9):942-948. doi: 10.1001/jamacardio.2025.1920. PMID: 40560582; PMCID: PMC12199175.
- Glance LG, et al. The Revised Cardiac Risk Index as a Predictor of Perioperative Cardiac Complications. Journal of Clinical Anesthesia. 2009;21(1):1-5.
- Ghali WA, et al. Use of the AUB-HAS2 Cardiovascular Risk Index for Preoperative Assessment. American Journal of Cardiology. 2018;121(11):1425-1431.
- Vinson DR, et al. Perioperative Management of Renin-Angiotensin System Agents: Current Recommendations and Controversies. Anesth Analg. 2022;134(6):1381-1390.
