ハイライト
- 282,131人の一般外科患者の後ろ向きコホートで、36%が診断済みの糖尿病を有し、6.4%が未診断の糖尿病（HbA1cが糖尿病範囲内）でした。
- より高い術前HbA1cは、30日以内の術後合併症のオッズが進行的に増加することと独立して関連していました。既知の糖尿病患者では、HbA1c >9.0%が最大のリスク（OR 1.32；95% CI, 1.25–1.39）をもたらしました。
- 未診断の糖尿病（HbA1c >6.4%かつ診断なし）は、より高い医療合併症（OR 1.11；95% CI, 1.04–1.18）と死亡率（OR 1.24；95% CI, 1.07–1.42）と関連していました。
- これらの結果は、術前HbA1cスクリーニングのルーチン化と個別の周術期血糖管理の検討を支持しています。
背景：疾患負荷と臨床的文脈
周術期の高血糖—持続性高血糖（HbA1cで反映）と急性高血糖—は、手術部位感染（SSI）、創部治癒遅延、心肺合併症、入院期間の延長などの術後合併症と長年関連しています。従来、周術期の注目点は入院中の血糖コントロールに集中していましたが、持続性の血糖状態を術前に特定することで、リスクの層別化と選択的手術前の患者最適化の機会が得られます。全般的な外科患者群での術前HbA1c測定の臨床的有用性は不確実であり、行動の閾値（延期、最適化、または強化された周術期管理）について議論があります。
研究デザイン
研究タイプとデータソース
この後ろ向きコホート研究は、2021年から2023年のアメリカ外科医学会全国手術品質向上プログラム（ACS NSQIP）のデータを使用しました。これは、主に米国に所在する700以上の機関から寄与する大規模な多施設レジストリです。
対象者と包含基準
18歳以上の一般外科手術を受け、術前HbA1c値が利用可能だった成人が含まれました。血糖状態は、糖尿病の診断記録とHbA1cの範囲により分類され、糖尿病の診断がないがHbA1c >6.4%の患者は未診断の糖尿病と分類されました。
曝露とアウトカム
主要曝露：術前血糖状態（HbA1cのカテゴリーによる定義：正常血糖、前糖尿病、糖尿病範囲）。主要アウトカム：30日以内の任意の合併症、手術合併症、医療合併症、再入院、再手術、死亡。人口統計学的、手術的、併存疾患の混雑要因を調整した多変量ロジスティック回帰分析を行いました。
主要な知見
高血糖の有病率
282,131人の患者（平均年齢60±15歳）のうち、36%が糖尿病の診断を受けていました。さらに、6.4%の患者がHbA1c値が糖尿病範囲内（>6.4%）でありながら診断が記録されていなかったため、以前認識されていなかった持続性高血糖の大きなサブグループが特定されました。
HbA1cと30日以内のアウトカムの関連性
既知の糖尿病患者では、より高いHbA1cのカテゴリーと30日以内の任意の合併症のオッズとの間に関連がありました。近似正常HbA1c（9.0%）では、任意の合併症のオッズ比（OR）が1.32（95% CI, 1.25–1.39）となりました。HbA1cが糖尿病閾値未満だが正常範囲を超える場合でも、合併症のオッズはわずかに増加しました（例：HbA1c 6.4%かつ診断なし）の患者は、30日以内の医療合併症（OR 1.11；95% CI, 1.04–1.18）と死亡率（OR 1.24；95% CI, 1.07–1.42）の調整オッズが高かったです。再入院と再手術もHbA1cが高い患者で頻繁に見られましたが、効果サイズはアウトカムとHbA1cの層により異なりました。
臨床的および統計的意義
複数の混雑要因を調整した後も関連性は持続し、持続性の血糖と術後リスクとの独立した関係を示唆しています。多くのエンドポイントで効果サイズは中等度から軽度（ORs 約1.1–1.3）でしたが、高血糖の有病率が高いため、術後合併症と医療資源利用の有意な人口レベルの影響に訳されます。
専門家のコメントと解釈
生物学的根拠
持続性高血糖は、先天性および獲得性免疫機能を低下させ、好中球の化学走性と食細胞作用を阻害し、炎症性および凝固傾向を促進します。これらのメカニズムは、感染症への感受性、創部治癒不良、心代謝合併症の増加を説明します。周術期の急性高血糖は、これらの影響をさらに悪化させます。
既存の証拠やガイドラインとの整合性
過去の研究では、術前HbA1cの上昇が特定の手術集団（例：整形外科関節置換術、心臓手術）におけるSSIやその他の合併症の増加と関連していることが報告されています。現在の多施設NSQIP解析は、大規模で多様な一般外科患者群にこれらの観察を拡張し、HbA1cの層別化によるリスクを定量化し、未診断の糖尿病という臨床的に重要なグループを含めています。
周術期血糖管理に関するガイドラインは、重度の高血糖と低血糖を避けることを強調していますが、未選択患者に対するHbA1cスクリーニングの推奨については異なります。2017年のCDC SSI予防ガイドラインは、感染の修正可能なリスク因子としての血糖コントロールを強調しており、アメリカ糖尿病協会（治療基準）は、糖尿病患者の術前評価と個別の周術期計画を強調しています。本研究の結果は、特に選択的手術で最適化が可能な場合、システム的な術前HbA1c評価の必要性を強めています。
制限と一般化可能性
主要な研究の制限には、後ろ向き設計とレジストリデータへの依存があります。HbA1cは手術患者の一部のみに利用可能であり、選択バイアスが生じる可能性があります：医師は代謝リスクが高いと認識される患者に優先的にHbA1cを測定していたかもしれません。多変量調整後も残存混雑の可能性があります。NSQIPは30日以内のアウトカムを捕捉しますが、長期的な結果には対応できません。最後に、関連性は、術前HbA1cの特定と最適化が合併症を減らすことを証明していません—前向き介入試験が必要です。
臨床的意義と実践的な推奨
- 一般外科手術を受ける患者に対して、特に選択的手術や糖尿病のリスク要因（45歳以上、肥満、家族歴、過去の高血糖、または示唆症状）のある個人に対して、ルーチンまたは標的とした術前HbA1cスクリーニングを検討してください。
- 未診断の糖尿病を特定してください：HbA1c >6.4%かつ診断なしは、周術期計画（例：厳格な入院血糖モニタリング、早期内分泌科相談）の恩恵を受ける可能性のある高リスクグループを表します。
- HbA1cが著しく高い患者（例：8.0–9.0%以上）に対しては、時間がある場合に術前最適化の潜在的な利点について共有意思決定を行い、ただし、HbA1cに基づくすべての手術のルーチン的な自動延期はまだ証拠に基づいておらず、個別化されるべきです。
- 周術期中に、重度の高血糖と低血糖の両方を避けてください。血糖モニタリングとインスリン管理の施設プロトコルに従ってください。重症患者の大多数のための広く受け入れられている入院血糖目標（例：140–180 mg/dL）は、高血糖と低血糖のリスクをバランスよく保つものですが、直後の周術期ケアにおける理想的な目標は臨床的文脈により異なります。
研究と政策のギャップ
- 前向き無作為化比較試験が必要です。術前HbA1cスクリーニングに続き、標的とした最適化（医薬療法、糖尿病教育、または構造化された周術期血糖経路）が術後合併症を減らし、費用対効果があるかどうかを確認します。
- どの外科専門と患者サブグループがスクリーニングと最適化から最大の利益を得るかを評価する研究が必要です。
- プライマリケア、内分泌科、外科チームを統合した実現可能な周術期血糖経路の設計に向けた実装科学的研究が必要です。
結論
この大規模な多施設コホートは、診断済みおよび未診断の高血糖が一般外科患者に一般的であり、30日以内の合併症、再入院、死亡率の増加と独立して関連していることを示しています。これらの結果は、術前HbA1cのより広範な使用により、手術リスク評価を精緻化し、個別の周術期血糖管理戦略を引き起こすことを支持しています。前向き試験が必要です。
資金提供とClinicalTrials.gov
主要な記事は、提供された要約内で業界資金の詳細を報告していません。この解析は引用された観察研究に基づいています。ClinicalTrials.gov: 適用外。
参考文献
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