ハイライト
エボリューション試験（WJOG11819L）では、切除不能な局所進行非小細胞肺がんでPD-L1腫瘍比例スコア（TPS）が50%以上の患者において、放射線治療を伴わないアプローチで2年無増悪生存（PFS）率が67%であることが報告されました。
この戦略では、プラチナ製剤をベースとした化学療法とペムブロリズマブの併用を導入療法として使用し、その後、維持療法としてペムブロリズマブを投与することで、集束放射線治療を省くことに成功しました。
安全性データでは、主に血液学的なグレード3以上の有害事象が確認されましたが、治療関連死は報告されず、重度の肺炎の発生率は14%と管理可能でした。
ステージIII非小細胞肺がんの臨床的負担と治療の進化
切除不能な局所進行（ステージIII）非小細胞肺がんは、多様性があり、治療が困難な臨床シナリオを表しています。従来、これらの患者に対する金標準は、確定的なプラチナ製剤をベースとした同時化学放射線療法（cCRT）でした。PACIFIC試験の結果、cCRT後に疾患進行が見られない患者に対するPD-L1阻害薬デュルバリマブによる補助療法が標準治療となり、進行無生存期間と全生存期間が大幅に改善されました。これにより、後続の臨床研究に対する高い基準が設定されました。
しかし、放射線治療の統合には著しい欠点があります。同時化学放射線療法は、特に放射線誘発性肺炎や食道炎などの重大な毒性を伴い、生活の質を損なったり、後続の治療選択肢を制限したりすることがあります。また、腫瘍体積が大きい、間質性肺疾患がある、または肺機能が悪いなどの理由で、一部の患者は放射線治療を受けられません。強力な免疫療法の時代に、PD-L1高発現の患者が集中的な全身療法のみで同様かそれ以上の成績を達成できるかどうかという重要な問いが提起されています。エボリューション試験は、この未充足のニーズに対処するために設計され、特にPD-L1腫瘍比例スコア（TPS）が50%以上の患者のサブグループに焦点を当てています。
研究デザインと方法論：エボリューション試験（WJOG11819L）
エボリューション試験は、日本国内の9つの専門機関で実施された前向き、多施設、単群、第2相試験でした。20歳以上の組織学的に確認された、切除不能な局所進行非小細胞肺がん患者を対象に募集が行われました。重要なのは、患者が22C3 pharmDxアッセイによってPD-L1 TPSが50%以上であることが必要だったことです。その他の登録条件には、Eastern Cooperative Oncology Group（ECOG）パフォーマンスステータスが0または1、RECISTバージョン1.1に基づく測定可能な病変の存在、既往の全身療法のない状態、および臓器機能の保存が含まれました。
治療方針
研究プロトコルでは、集中的な導入期と長期の維持期が含まれていました。導入期では、患者は3週間に1回、静脈内ペムブロリズマブ（200 mg）とプラチナ製剤をベースとした化学療法を4サイクル受けました。化学療法の骨格は組織学的に調整されました：非扁平上皮性非小細胞肺がんの患者は、シスプラチン（75 mg/m2）またはカルボプラチン（AUC 5）とペメトレキセド（500 mg/m2）を受け、扁平上皮性非小細胞肺がんの患者は、シスプラチンまたはカルボプラチン（AUC 6）とナノ粒子アルブミン結合（nab）パクリタキセル（1日目、8日目、15日目に100 mg/m2）を受けました。
導入期の後、患者は維持療法に移行しました。これは、最大2年間、3週間に1回、ペムブロリズマブ（200 mg）を投与するものでした。非扁平上皮性組織学を持つ患者については、研究者の裁量により、ペメトレキセド（500 mg/m2）をペムブロリズマブと共に継続することが可能です。主要評価項目は、局所進行症例における2年無増悪生存（PFS）率でした。
主要な知見：効果性と生存成績
2020年5月から2022年2月の間に21人の患者が登録され、治療を受けました。このコホートは典型的な進行肺癌患者集団を反映しており、中央値年齢は73歳、男性患者が大多数（76%）を占めていました。サンプルサイズが小さいにもかかわらず、結果は著しかったです。中央値追跡期間32.5ヶ月の時点で、本研究は主要目的を達成しました。
無増悪生存と全生存
2年PFS率は67%（90% CI 46–83）でした。これは、歴史的な化学放射線療法後にデュルバリマブを投与した場合の2年PFS率（未選択患者群では通常45%〜50%）と比較すると、特に注目に値します。ただし、試験間比較には固有の制限がありますが、PD-L1高発現の集団では、全身化学免疫療法のみで十分な局所制御と全身制御が得られる可能性があることを示唆する高いPFS率です。
治療完了率については、21人のうち86%（18人）が導入期を完了しました。21人のうち10人（48%）が2年間の維持療法を完全に完了しました。維持期の中断理由には、疾患進行（n=3）と有害事象（n=5）が含まれました。
安全性と忍容性プロファイル
放射線治療を省略する場合の主要な懸念は、全身療法自体が管理可能なリスクをもたらすかどうかです。エボリューション試験では、安全性プロファイルはペムブロリズマブとプラチナ二重療法の既知の毒性と一致していました。グレード3以上の有害事象はいくつかの患者で確認され、最も頻度が高いものは中性粒球減少症（38%）、白血球減少症（19%）、肺炎（14%）でした。
重篤な有害事象（SAE）は、コホートの33%で報告されました。重要なのは、治療関連死がなかったことです。肺炎の発生率は、特に医師にとって興味深い点で、グレード3以上の場合は14%であり、同期化学放射線療法後にデュルバリマブを投与した場合に見られる放射線誘発性と免疫介在性肺炎の加算リスクという常時の臨床的懸念と比較すると、同等かやや低いようです。
専門家のコメント：メカニズムの洞察と臨床的意義
エボリューション試験は、ステージIII非小細胞肺がんの放射線治療を伴わない管理の概念証明を提供しています。生物学的観点からは、PD-L1 TPS ≥50%の患者は、特にPD-1/PD-L1ブロックに敏感な高免疫原性の腫瘍を持つことが知られています。転移性症例（KEYNOTE-024）では、ペムブロリズマブ単剤療法がこの群で化学療法を上回りました。局所進行症例において、この強力な全身アプローチを導入し、化学療法を追加することで新抗原の放出を増強し、免疫抑制細胞を消耗させることで、エボリューション試験の研究者は、一部の患者において放射線治療が冗長である可能性があると仮説を立てました。
放射線治療を省略する利点
放射線治療を省略するアプローチの潜在的な臨床的利点は多岐にわたります。まず、患者の治療経過を簡素化し、6〜7週間の放射線治療のために毎日の病院訪問の必要性を排除します。次に、放射線誘発性線維症を避けることで肺機能を保持し、後続の手術救済やさらなる全身療法が必要な患者にとって重要です。さらに、放射線誘発性食道炎や心毒性のリスクを排除します。
制限事項と考慮事項
有望な結果にもかかわらず、いくつかの注意点が残っています。これは単群、第2相試験で、非常に小さなサンプルサイズ（n=21）でした。結果は統計的には有望ですが、より大規模な無作為化第3相試験での検証が必要です。また、本研究は日本で実施されたため、他の人種集団への一般化可能性は確認する必要があります。さらに、長期的にはCRTと同等の局所制御が本当に達成されるかどうかという問題があり、PFSが高くても、最初の再発パターン（局所 vs. 遠隔）は将来の分析にとって重要なデータとなります。
結論と要約
エボリューション試験（WJOG11819L）は、PD-L1 TPS ≥50%の特定のサブグループの患者に対して、放射線治療を伴わないペムブロリズマブと化学療法の組み合わせが、実現可能であり、高い2年生存率を示していることを示しています。現在の標準治療は、化学放射線療法後にデュルバリマブを投与することですが、この放射線治療を伴わない戦略は、放射線が不適切な患者や局所毒性を最小限に抑えたい患者にとって有望な代替手段を提供します。
今後の研究は、このアプローチをPACIFICレジメンと直接比較することに焦点を当てるべきです。それまでは、エボリューション試験は、高度な免疫療法の時代に、分子的および免疫学的バイオマーカーに基づいて「標準」がより柔軟になる可能性を示す強力な信号となっています。
資金提供とClinicalTrials.gov
本研究はMerck Sharp & Dohme（MSD）によって資金提供されました。本試験はClinicalTrials.govに登録されており、識別子はNCT04153734です。
参考文献
Hata A, Ninomaru T, Okada H, Kogure Y, Oki M, Katakami N, Kijima T, Yokoyama T, Matsumoto H, Sato Y, Kato T, Sugawara S, Sawada T, Yoshimura K, Seto T, Nakagawa K, Okamoto I, Yamamoto N; West Japan Oncology Group. Radiotherapy-free pembrolizumab combined with chemotherapy for locally advanced non-small-cell lung cancer with PD-L1 tumour proportion score of 50% or higher (Evolution trial): a multicentre, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol. 2025 Nov;26(11):1432-1442. doi: 10.1016/S1470-2045(25)00462-0. Epub 2025 Oct 11. PMID: 41082893.
