ハイライト
この無作為化臨床試験では、心臓移植後6か月から開始されるエベロリムスと低用量タクロリムスの併用療法と、標準用量タクロリムスとミコフェノールモフェチルの併用療法を比較しました。主な結果として、30か月時点での急性細胞性拒絶反応、心筋移植血管障害（CAV）、慢性腎臓病（CKD）の主要複合エンドポイントに有意差は見られませんでした。特に、エベロリムスの使用により腎機能が改善され、CMV感染リスクが低下したことが確認されました。
研究背景
小児の心臓移植は、移植後平均約15年の生存期間と、拒絶反応、心筋移植血管障害（CAV）、慢性腎臓病（CKD）、CMVなどの感染症のリスクが高いという課題があります。エベロリムスは、ラパマイシンの標的（mTOR）阻害剤であり、成人の移植患者において拒絶反応とCAVの頻度が減少し、腎機能が改善することが報告されています。ただし、移植直後にエベロリムスを開始すると、一部の研究で感染関連死亡率が高まる可能性があるため、小児患者における新規使用時の安全性に懸念が寄せられています。そのため、移植後6か月以降にエベロリムスを開始することで、小児患者にとって有益かつ安全であるかどうかは明確ではありません。
研究デザイン
この試験は、2018年2月から2020年8月まで、米国の25施設で実施された多施設、無作為化、オープンラベルの臨床試験です。心臓移植後6か月時点で生存している211人の小児患者が対象となり、エベロリムスと低用量タクロリムスの併用療法群（n=107）と、標準用量タクロリムスとミコフェノールモフェチルの併用療法群（n=104）に無作為に割り付けられ、30か月間の追跡調査が行われました。主要効果エンドポイントは、30か月時点でのMATE-3スコアであり、急性細胞性拒絶反応、CAV、CKDを含む複合順序尺度です。主要安全性エンドポイントは、抗体介在性拒絶反応、感染症、移植後リンパ増殖性疾患（PTLD）を含むMATE-6スコアでした。その他の副次エンドポイントには、移植片生存、個別のMATEイベントからの自由度、推定糸球体濾過量（eGFR）による腎機能、CMV感染の発生率が含まれます。
主要な知見
研究対象者の平均年齢は8.2歳で、先天性心疾患による移植が46%、6か月までの間に拒絶反応エピソードがあった患者が23%いました。30か月時点で、エベロリムスと低用量タクロリムスの併用療法群と標準免疫抑制療法群の間で、MATE-3スコアに統計学的に有意な差は見られませんでした（平均差 -0.32；95% CI, -0.90 to 0.20；P=0.16）。これは、急性細胞性拒絶反応、CAV、CKDに関する同等の効果を示しています。安全性に関しては、エベロリムス群のMATE-6スコアがわずかに低かったものの、統計学的には非劣性（基準調整平均差 -0.40；95% CI, -1.81 to 0.93）を示し、同等の安全性プロファイルを支持しています。
移植片生存やMATEフリー生存に有意な差は見られませんでした。重要なのは、エベロリムス群で腎機能がより改善したこと、12か月時点でeGFRが平均10.5 mL/min/1.73 m²増加（95% CI, 1.09 to 19.91）したこと、有意な腎保護効果が示されたことです。さらに、エベロリムス治療を受けた小児患者では、CMV感染のリスクが有意に低下（ハザード比 0.50；95% CI, 0.26-0.93）し、ウイルス保護効果のある免疫抑制療法であることを示唆しています。抗体介在性拒絶反応、CMV以外の感染症の発生率、PTLDの発生率に有意な差は見られず、早期エベロリムス開始時に観察された感染関連死亡率の上昇に対する懸念が和らげられました。
専門家コメント
この試験は、生物学的および臨床的な課題を持つ小児心臓移植受者における免疫抑制最適化に関する重要な知識ギャップを解消しています。移植後6か月以降にエベロリムスの開始を遅らせる戦略は、mTOR阻害によるCAVやカルシニューリン阻害剤の腎毒性軽減の潜在的な利益をバランスよく取り入れつつ、早期使用時に観察される感染リスクの増大を回避することができます。腎機能の改善は、標準免疫抑制療法レジメンの既知の副作用であるカルシニューリン阻害剤の腎毒性が進行性CKDの主要な原因であることを反映しています。
主要複合効果エンドポイントではエベロリムスの優越性は示されませんでしたが、腎機能の改善とCMV発生率の低下は、この集団のCKDやCMV関連の合併症の高い負担を考えると、長期的なアウトカムの改善につながる可能性のある臨床的に意味のある利点を提供します。制限点には、オープンラベル設計と30か月という短い追跡期間があり、その後にCAVやPTLDの出現が見られる可能性があります。また、小児心臓移植の指針の多様性と以前の拒絶反応の履歴も、現実世界の多様性を反映していますが、イベント率に影響を与える可能性があります。腎保護効果や抗ウイルス効果の持続性を確認するため、長期的な追跡調査とメカニズム研究が必要です。
結論
心臓移植後6か月時点で生存している小児患者において、エベロリムスと低用量タクロリムスの併用療法は、標準用量タクロリムスとミコフェノールモフェチルの併用療法と比べて、非劣性の安全性を示し、30か月時点で急性細胞性拒絶反応、CAV、CKDの予防効果が同等でした。特に、エベロリムス療法は腎機能の改善とCMV感染の有意な発生率低下に関連しており、これらの知見は、全体的な有害事象リスクを高めることなく、小児心臓移植後の長期的な移植片と患者のアウトカムを向上させる可能性のある遅延導入のエベロリムスを支持しています。
長期的な利益、最適な導入タイミング、患者選択についてのさらなる臨床研究が必要であり、これらの知見を個別化された免疫抑制プロトコルに統合する必要があります。
資金提供と臨床試験登録
この研究は、米国の25施設におけるそれぞれの学術機関と共同研究者からの支援を受け、ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03386539で登録されています。
参考文献
Almond CS, Daly KP, Albers EL, et al. Everolimus and Low-Dose Tacrolimus After Heart Transplant in Children: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;334(15):1339-1348. doi:10.1001/jama.2025.14338.
