序論
インフルエンザ感染は、特に毎年のインフルエンザシーズン中に、心不全（HF）の悪化を引き起こす主要な要因です。このリスクが認識されているにもかかわらず、HF患者におけるインフルエンザワクチン接種の実施率は世界的に低く、特にアジアでは3％未満であり、中国では1％未満となっています。以前は、強固な無作為化臨床試験データの欠如により、ガイドラインの推奨強度が制限され、インフルエンザワクチン接種は必須の管理ではなく、控えめなIIaレベルの助言として分類されることが多かったです。重要な臨床的な問いは次の通りでした：インフルエンザワクチン接種は、急性心不全患者の予後と生存を具体的に改善するのか？
背景と疾患負荷
心不全は、呼吸困難や疲労などの症状を伴う心機能障害を特徴とし、世界中で重大な病態と死亡を引き起こしています。年間のインフルエンザ流行は、全身炎症、呼吸器合併症、心血管ストレスの増加を引き起こし、入院と死亡のリスクを高めます。国際的な心不全ガイドラインは、理論的および観察的な根拠に基づいてインフルエンザワクチン接種を正当化していましたが、大規模な無作為化試験からの決定的な証拠を待っていました。
研究デザイン
PANDA II研究は、中国全体で実施された堅牢な多地域クラスターランダム化比較試験を通じて、このエビデンスのギャップを埋めました。2021年から2024年の間に、試験は中等度から重度の急性心不全（NYHAクラスIII-IV）で入院している7,771人の成人患者を登録しました。参加病院（12の省にまたがる164の施設）は、退院前に無料の院内インフルエンザワクチン接種を提供する介入戦略と、通常ケア（ワクチン接種は推奨されるが、患者自身の費用でコミュニティでの免疫化が必要）のいずれかにランダムに割り付けられました。
主要評価項目は、退院後1年以内の全原因による死亡または全原因による再入院の複合エンドポイントでした。副次評価項目には、死亡率と再入院率の個別の成分、およびワクチンの安全性の評価が含まれました。
主要な知見
介入はワクチン接種の実施率を大幅に向上させ、院内ワクチン接種グループの94.4％の患者がインフルエンザワクチンを受けたのに対し、対照群では0.5％でした。追跡データは、有意なアウトカム改善を示しました：
– 複合エンドポイントは、ワクチン接種群では41.2％、対照群では47.0％に発生し、絶対リスク減少（ARR）は5.8％（OR 0.83；95％CI 0.72-0.97；p=0.019）でした。
– ワクチン接種は、27人治療することで1つの複合イベントを防ぐことができ、多くの心血管予防療法と比較して高い比較効率を示しました。
– 12ヶ月時点の全原因による死亡率は、ワクチン接種群では10.0％、対照群では12.8％（OR 0.76；95％CI 0.69-0.84；p<0.0001）で、有意に低い結果となりました。
– 1年後の再入院率も低下しました（35.4％ 対 40.5％；OR 0.83；95％CI 0.70-0.99；p=0.037）。
安全性分析は、インフルエンザワクチン接種が耐容性が高く、重篤な有害事象の発生率がワクチン接種群で低い（52.5％ 対 59.0％；OR 0.82；95％CI 0.70-0.96；p=0.013）ことを確認し、ワクチン関連の重篤な安全性問題は検出されませんでした。軽度の注射部位反応が観察されましたが、心不全の管理には影響しませんでした。
専門家のコメント
復旦大学の著名な神経学者兼臨床研究者であるクレイグ・アンダーソン教授は、PANDA IIが急性心不全患者におけるインフルエンザワクチン接種の命を救う役割を明確に示した画期的な研究であると強調しました。試験の広範なサンプルサイズ、地域の多様性、厳格なクラスターランダム化設計、低い脱落率（5％未満）は、その結果の堅牢さと代表性を強化しています。
試験は、予防医学と従来の心不全療法の相乗効果を強調し、ワクチン接種を任意の助言ではなく標準的なケアとして提唱しています。さらに、比較的低い治療が必要な患者数（NNT=27）は、インフルエンザワクチン接種の臨床効率を示しています。
制限点には、地理的に中国に限定されていること、および急性HF患者のみを対象としていることが含まれますが、強い生物学的説明可能性と最小限の安全性懸念は、広範な適用可能性を示唆しています。
実装と課題
6年間のPANDA IIプロジェクトは、三次医療機関から地域医療機関にわたる病院が参加する巨大な協力努力を体現しています。ワークフローへの最小限の影響で、インフルエンザワクチン接種を日常的な退院プロトコルに無縫合に統合しました。試験の成功は、医師の強い関与、患者と家族の協力、新型コロナウイルスパンデミック中に適応された革新的な戦略によって可能になりました。
現在、世界中のHF患者におけるインフルエンザワクチン接種率は最適ではなく、しばしばロジスティック、財政的、患者のためらうことによる障壁があります。PANDA IIの病院ベースの無料ワクチン接種モデルは、これらの障壁を劇的に克服し、世界中の実践にスケーラブルなアプローチを示唆しています。
ガイドラインと臨床実践への影響
欧州心臓病学会やアメリカ心臓協会など、主要な心臓病学会の以前の推奨は、HFにおけるインフルエンザ免疫化を低レベルまたはIIaクラスの推奨として分類することが多かったです。これは、不確かなエビデンスを反映したものでした。PANDA IIの決定的なRCTデータは、ワクチン接種をベータブロッカーやACE阻害剤などの基幹療法と同様のクラスI標準に昇格させる可能性があります。
この試験は、受動的な提案から、心不全治療アルゴリズムにインフルエンザワクチン接種を強制的に組み込む国際的なパラダイムシフトを引き起こす可能性があります。インフルエンザシーズン前の年間ワクチン接種は、生存率の向上と病院利用の削減を目的としたHF管理の重要な要素として受け入れられるべきです。
結論
PANDA II試験は、インフルエンザワクチン接種が急性心不全患者の1年間の死亡率と再入院率を大幅に改善することを確認する画期的な成果を達成しました。これは重要なエビデンスのギャップを埋め、既存の薬物療法と並行してインフルエンザワクチン接種を重要な治療措置として強く提唱します。病院ベースのワクチン接種プログラムの広範な採用は、心不全ケアの革命をもたらし、季節性インフルエンザに関連する疾患の悪化の世界的な負担を軽減する可能性があります。
医療者は、適格な心不全患者に対してインフルエンザワクチン接種の重要な利点と安全性について指導し、オプションの推奨から不可欠な標準的なケアへとその役割を進めるべきです。
参考文献
Anderson CS, Hua C, Wang Z, Wang C, Jiang C, Liu R, Han R, Li Q, Shan S, Billot L, Macintyre CR, Patel A, Zhang H, Ma C, Dong J, Du X. Influenza vaccination to improve outcomes for patients with acute heart failure (PANDA II): a multiregional, seasonal, hospital-based, cluster-randomised, controlled trial in China. Lancet. 2025 Aug 28:S0140-6736(25)01485-0. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01485-0. Epub ahead of print. PMID: 40897187.
