はじめに：加齢黄斑変性症タイプ2の進行への対応
加齢黄斑変性症タイプ2（MacTel）は、通常中年期に発症し、中心網膜の進行性、両眼性神経変性疾患です。ミューラーセルの喪失とその後の光受容細胞の退行を特徴とし、特に読書や細かい作業に影響を与える視覚障害を引き起こします。初期段階では血管漏出や新生血管形成が主な原因ではなく、伝統的な抗VEGF療法は非増殖型の疾患に対して効果が低いことが知られています。
網膜の安定化と光受容細胞の喪失の防止を目的とした神経保護剤の追求により、NT-501（Revakinagene taroretcel）が開発されました。この革新的な療法は、カプセル化細胞技術を使用して、持続的な眼内供給の睫状神経栄養因子（CNTF）を提供します。第2相臨床試験での有望な結果を受け、NT-501の有効性と安全性を評価するために、2つの同一の第3相試験（NTMT-03-AとNTMT-03-B）が実施されました。
メカニズム：カプセル化細胞療法とCNTF
NT-501は、眼内薬物送達におけるパラダイムシフトを代表しています。これは、半透性ポリマーカプセルで包まれたヒト細胞（NTC-200細胞株）を含み、遺伝子操作によってCNTFを分泌するように設計されています。このデバイスは手術により硝子体腔に移植されます。カプセルの膜は栄養素の流入とCNTFの流出を許す一方で、生産細胞をホストの免疫系から保護します。これにより、退行部位に直接持続的に治療用タンパク質が放出されます。
CNTFは、視細胞を含むさまざまな神経細胞集団の生存を促進する能力を持つ強力な神経栄養因子です。MacTelの文脈では、CNTFは残存する網膜細胞を代謝ストレスとアポトーシスから保護すると考えられており、楕円体帯域面積の喪失の拡大を遅らせることが期待されています。これは、この疾患における光受容細胞の整合性の主要な構造的バイオマーカーです。
研究デザイン：NTMT-03 第3相プログラム
NTMT-03プログラムは、2つの多施設、無作為化、偽手術制御された第3相試験で構成されていました。NTMT-03-Aには115人の被験者が、NTMT-03-Bには113人が登録されました。被験者は、NT-501インプラントまたは偽手術のいずれかを無作為に割り付けられました。厳密な評価を確保するために、試験では高解像度スペクトルドメイン光学干渉断層計（SD-OCT）を使用して主要エンドポイントを測定しました。
主要および次要エンドポイント
主要効果エンドポイントは、24ヶ月間の楕円体帯域面積（EZA）の喪失率で、平方ミリメートル（mm2）で測定されました。二次アウトカムは、機能的指標に焦点を当てており、網膜感度（マイクロペリメトリ）、読字速度、およびNational Eye Institute Visual Function Questionnaire 25（NEI VFQ-25）による患者報告のアウトカムの変化を含みました。
安全性モニタリングは広範囲に行われ、治療関連の重大な有害事象（SAEs）、最良矯正視力（BCVA）の変化、CNTFへの特定の生理学的反応（瞳孔収縮と暗順応の遅れ）が追跡されました。
主要な見解：光受容細胞の喪失の著しい遅延
2つの第3相試験の結果は、NT-501治療を受けた目のEZAの喪失率が偽手術を受けた目と比較して統計的に有意に低下していることを示しました。
構造的効果
NTMT-03-Aでは、調整後のEZAの喪失率はNT-501群で0.075 mm2/24ヶ月、偽手術群で0.166 mm2/24ヶ月でした。これは、-0.091 mm2/24ヶ月（95％信頼区間、-0.125から-0.056；P＜0.001）の差を示しており、網膜の退行の大幅な遅延を意味します。
NTMT-03-B試験でも同様の結果が得られました。ただし、規模が若干異なりました。NT-501群のEZAの喪失率は0.111 mm2/24ヶ月、偽手術群は0.160 mm2/24ヶ月で、差は-0.049 mm2/24ヶ月（95％信頼区間、-0.089から-0.008；P=0.02）でした。2つの独立した試験での一貫性は、治療の構造的神経保護効果を強調しています。
機能的アウトカム
構造的な利点が明確である一方で、機能的アウトカムは明確ではありませんでした。網膜感度と読字速度の変化は2つの試験間で一貫性がなく、NEI VFQ-25スコアやBCVAの喪失においても治療群間で有意な違いは観察されませんでした。これは、NT-501が光受容細胞の物理的整合性を保つ一方で、その構造的保護が測定可能な機能的改善に翻訳されるまでにより長い観察期間やより敏感な機能的評価が必要であることを示唆しています。
安全性と耐容性
NT-501の安全性プロファイルは一般的に良好で、偽手術群と比較して重大な有害事象を経験した被験者の割合に有意な違いはありませんでした。ただし、CNTF曝露に関連する特定の生理学的効果が確認されました。
瞳孔収縮と暗順応の遅れ
NTMT-03-Aでは17％、NTMT-03-Bでは14％のNT-501群で瞳孔収縮が観察されました。偽手術群では確認されませんでした。同様に、暗順応の遅れはNT-501群の17％と24％で確認されました。これらは、虹彩拡張筋と視覚サイクルに対するCNTFの既知の薬理効果です。これらの効果は管理可能ですが、治療を受けている患者にとって重要な臨床的考慮事項となります。
専門家のコメントと臨床的意義
NTMT-03試験の成功は、加齢黄斑変性症タイプ2の管理におけるマイルストーンです。長年にわたり、神経変性過程を標的とする介入が欠けていました。NT-501がEZAの喪失率を約30％から50％減少させることは、徐々に悪化する患者の長期的な視覚機能を維持する希望をもたらします。
機能的指標の一貫性の欠如は、神経保護試験における一般的な課題を強調しています。構造的変化は機能的低下よりも先に現れることが多く、現在の機能的テストは24ヶ月間の徐々に進行する疾患の利点を捕捉するのに十分に敏感でない可能性があります。しかし、眼科コミュニティでは、EZAの喪失がMacTelの病態進行の堅牢な代替マーカーとして受け入れられるようになっています。
今後の研究では、NT-501インプラントの長期持続性と、繰り返しのインプラントが必要かどうか、安全かどうかに焦点を当てるべきです。さらに、疾患の異なる段階での治療の有効性を調査することで、患者選択基準を洗練することが可能です。
結論
結論として、第3相試験NTMT-03-AとNTMT-03-Bは、NT-501カプセル化細胞療法が加齢黄斑変性症タイプ2の網膜退行の進行を遅延させる効果があるという高レベルの証拠を提供しています。楕円体帯域面積の喪失率を有意に減少させることで、この治療は眼内神経保護における重要な未満の需要に対処しています。24ヶ月間の研究期間中に機能的利点が一貫して示されなかったものの、構造的保護の達成は、NT-501が加齢黄斑変性症タイプ2の臨床経過を大幅に変える可能性があることを示唆しています。
資金提供と臨床試験情報
これらの研究はNeurotech Pharmaceuticalsによって資金提供されました。ClinicalTrials.gov 識別子: NCT03316300 (NTMT-03-A) および NCT03319849 (NTMT-03-B)。
参考文献
Chew EY, Gillies M, Jaffe GJ, et al. Cell-Based Ciliary Neurotrophic Factor Therapy for Macular Telangiectasia Type 2. NEJM Evid. 2025 Aug;4(8):EVIDoa2400481. doi: 10.1056/EVIDoa2400481. Epub 2025 Jul 22. PMID: 40693847.
