序論：心臓移植における診断課題
数十年にわたり、心内膜生検（EMB）は心臓移植受者の移植片拒絶モニタリングの金標準とされてきました。しかし、伝統的な組織学的評価（Banff分類に基づく）には固有の制限があります。観察者間の一貫性が高くなく、光学顕微鏡下で可視化される形態学的変化はしばしば生物学的過程の最終段階を表すものであり、その初期段階を示すものではありません。精密医療の時代において、従来の病理学を補完する客観的、再現的、分子駆動型ツールが必要です。
分子診断システム（例：Molecular Microscope Diagnostic System (MMDx)）は大きな進歩を遂げていますが、新鮮凍結組織を必要とするため、臨床ワークフローと物流が複雑になります。Giarraputoらによる最近の研究（European Heart Journal, 2025年掲載）では、心臓移植拒絶用のFFPE生検組織を使用した分子診断システムが紹介されました。この開発により、標準的な臨床標本の使用が可能となり、世界中での心臓拒絶診断と管理が革命的に変わる可能性があります。
研究のハイライト
1. 標準的なFFPE-EMB標本を使用した心臓拒絶用初の分子診断システムの開発と検証。
2. 抗体媒介性拒絶（AMR）と急性細胞性拒絶（ACR）の両方でROC-AUC値が0.80を超える高い診断精度。
3. AMRのIFN-γと内皮活性化、ACRのT細胞レセプターとCD28シグナリングの異なるトランスクリプトームシグネチャーの同定。
4. 遺伝子情報と臨床判断のギャップを埋める自動報告システムの実装。
未解決の医療ニーズ：従来の組織学を超えて
心臓移植片拒絶は、移植受者の重篤な合併症や死亡の重要な原因です。急性細胞性拒絶（ACR）と抗体媒介性拒絶（AMR）には異なる治療アプローチが必要です。誤診は、移植片喪失のリスクとなる過少治療か、感染症や悪性腫瘍のリスクとなる過剰治療のいずれかにつながります。
既存の分子ツールは有望ですが、特殊な組織処理を必要とするという制約がありました。FFPE標本は世界中のすべての病理学研究所で標準となっています。これらの保存組織内の分子情報を解読することで、確立された臨床ワークフローを変更せずに移植片内の生物学的環境をより深く理解することが可能になります。
研究デザインと方法論
この国際多施設研究（NCT06436027）では、分子分類器の開発と検証のために、堅牢で深く特徴付けられたコホートを確立しました。研究者たちは、移植生物学に関連する転写物を評価するための標的遺伝子発現プロファイルツールであるBanff Human Organ Transplant (B-HOT) パネルを利用しました。
コホートの特性
研究には計671件の生検標本が含まれました。主コホートは591件の生検標本で構成され、さらに導出セット（n = 475）と内部検証セット（n = 116）に分けられました。結果の一般化可能性を確保するために、外部検証コホート（n = 80）も利用されました。生検標本は、AMR（n = 188）、ACR（n = 289）、非拒絶対照群（n = 114）を含む臨床状態のスペクトラムを代表していました。
分子分類
B-HOTパネルを使用して、研究者はFFPE-EMB標本の遺伝子発現パターンを分析し、AMRとACR用の具体的な分子分類器を開発しました。その性能は、区別力（ROC-AUC）と校正指標を用いて評価されました。臨床データと組織学的グレードの統合により、これらの分子シグネチャーを検証する包括的なフレームワークが提供されました。
主要な知見：拒絶の分子地図の定義
研究では、異なる種類の拒絶に関連する特定の生物学的経路が明らかになり、移植片の免疫応答に関するメカニズム的な洞察が得られました。
抗体媒介性拒絶（AMR）
AMRは、IFN-γ経路に関与する強力な分子シグネチャーによって特徴付けられました。以下の主要な転写物が同定されました。
1. 内皮活性化：移植片血管内のドナー特異的抗体（DSA）の主な標的を反映。
2. 単球・マクロファージの募集：抗体結合後の組織損傷を仲介する先天性免疫細胞の役割を示唆。
3. 補体活性化：単独のドライバーではないものの、古典的な補体カスケードに関連する経路が上昇。
急性細胞性拒絶（ACR）
対照的に、ACRはT細胞介在性免疫を特徴とするシグネチャーを示しました。主要な転写物には以下のものがあります。
1. T細胞レセプター（TCR）シグナリング：受者のTリンパ球による同種抗原の直接認識を示す。
2. CD3とCD28シグナリング：T細胞の活性化と共刺激のマーカーで、エフェクターT細胞の増殖に不可欠。
3. 細胞障害分子：グランザイムとペロリシン、細胞障害性T細胞による心筋細胞の破壊を反映。
診断性能
分子分類器は印象的な精度を示しました。内部検証コホートでは、AMRのROC-AUCは0.812、ACRのROC-AUCは0.849でした。これらの結果は外部検証コホートでも同じ傾向を示しました（AMR AUC: 0.822；ACR AUC: 0.815）。さらに、分子スコアはBanffグレードで定義される病理学的重症度と強く相関しており、組織学的損傷が進行するにつれて分子信号が強くなることを示唆しています。
専門家のコメント：病理学と精密医療の橋渡し
FFPEベースのシステムの開発は、大きな物流的成功です。以前の分子システムでは「安定化」された組織が必要で、臨床医は分子テスト用に追加の生検を行う必要がありました。これは常に実現可能またはコスト効果が高いわけではありません。同じブロックを組織学に使用することで、このシステムは病理学者が観察する組織と正確に対応する分子データを確保します。
この研究の最も革新的な側面の1つは自動報告です。ゲノムデータは臨床医にとって圧倒的であることがあります。生の発現データを明確な確率スコアを持つ標準化された報告書に変換することで、このツールは研究の珍しさから実用的な「コンパニオン診断」へと進化します。
ただし、分子診断は現在、組織学の代替ではなく「補完」として捉えるべきであることに注意してください。分子的「安静」が組織学的変化があるにもかかわらず存在する場合（組織学的過診断の可能性）と、分子的「炎症」が組織学的損傷の前に現れる場合（早期検出の可能性）があります。将来の前向き試験で、分子スコアのみに基づいて患者を治療することが長期的なアウトカムを改善するかどうかを決定する必要があります。
結論
Giarraputoらの研究は、心臓移植医学の新しい章を刻みました。標準的なFFPE生検組織を使用して標的遺伝子発現プロファイルを行うことで、移植片拒絶の診断を精緻化するスケーラブル、正確、再現可能な方法が提供されます。移植片内で活性化している特定の分子経路を同定することにより、臨床医は免疫抑制療法をより適切に調整でき、移植片失敗の頻度を減らし、心臓移植受者の生活の質を向上させる可能性があります。
資金源と臨床試験情報
本研究はClinicalTrials.gov（識別子：NCT06436027）に登録されています。資金源は、移植革新に専念する国際的な心血管研究助成金と機関支援でした。
参考文献
1. Giarraputo A, Coutance G, Patel JK, et al. Heart allograft rejection: molecular diagnosis using intra-graft targeted gene expression profiling. Eur Heart J. 2025 Dec 4:ehaf949. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf949. PMID: 41342627.
2. Loupy A, et al. Gene Expression Profiling and the Future of Heart Transplant Biopsy. Journal of Heart and Lung Transplantation. 2023.
3. Haas M, et al. The Banff 2019 Kidney Meeting Report (relevant to transplant panel development). Am J Transplant. 2020.
