ハイライト
– メトホルミン能動監視試験（MAST）では、低リスク前立腺がんの能動監視（AS）を受けている408人の男性をメトホルミン850 mgを1日2回投与する群とプラセボ群に無作為化し、最大36ヶ月間追跡しました。進行の減少は見られませんでした（ハザード比 [HR] 1.09；95％信頼区間 [CI] 0.79–1.52；P = .59）。
– 36ヶ月時の陰性生検率はメトホルミン群で数値的に優れていました（41.0％ 対 31.1％）が、統計的有意性には達しませんでした（P = .181）。
– 事前に指定されたサブグループ分析では、肥満男性（BMI ≥ 30）におけるメトホルミンと病理学的進行との予想外の有害関連が同定されました（HR 2.36；95％ CI 1.21–4.59；P = .0092）。これはさらなる研究を必要とする結果です。
背景
能動監視（AS）は、低リスク局所性前立腺がんの多くの男性にとって最適な管理戦略です。これは、短期的な死亡リスクが低く、根治的治療の高い合併症リスクをバランスさせるためです。しかし、能動監視を受けている男性の一定の割合が時間の経過とともに治療介入を行うか、病理学的な進行を示すことがあります。進行を遅らせる安全で耐容性の高い薬剤を特定し、確定的な治療から自由な期間を延長することは魅力的な臨床目標です。
メトホルミンは、2型糖尿病の治療に広く使用されているビグアナイドであり、癌予防や補助療法の薬剤として注目されています。その理由は、前臨床データが抗増殖効果（AMPK活性化、mTOR阻害、肝臓グルコネオジェネシスおよびインスリンレベルの低下）を示し、観察研究がメトホルミン使用といくつかの悪性腫瘍の発生率の低下または予後改善との関連を報告しているからです。しかし、観察データは指標による混在や健康ユーザーのバイアスに脆弱であり、前立腺がんの予防や進行に関するランダム化された証拠は限られています。
研究デザイン
メトホルミン能動監視試験（MAST）は、多施設共同、無作為化、二重盲検、プラセボ対照の第III相試験であり、メトホルミンが低リスク局所性前立腺がんを能動監視で管理している男性の進行を遅らせるかどうかを評価しました。対象者は1:1でメトホルミン850 mgを1日2回投与する群と一致したプラセボ群に無作為化され、最大36ヶ月間追跡されました。
主要評価項目は、進行までの時間で、治療進行（確定的治療の開始）または監視生検での病理学的進行の複合体として定義されました。進行無生存（PFS）はKaplan-Meier推定を使用して評価され、コックス比例ハザードモデルを使用して両群間で比較されました。事前に指定されたサブグループ分析には、基準時体重指数（BMI）による層別化が含まれました。
主要な知見
登録と追跡：408人の患者が無作為化されました（メトホルミン群205人、プラセボ群203人）、中央値追跡期間は36ヶ月でした。追跡中に144人が進行イベントを経験しました（メトホルミン群70人、プラセボ群74人）。
主要評価項目
メトホルミンとプラセボとの間で進行無生存に統計的に有意な差は見られませんでした（HR 1.09；95％ CI 0.79～1.52；P = .59）。ポイント推定値はほぼ1に近づいており、信頼区間は大きな保護効果を排除しており、この集団において3年間のメトホルミンの使用が進行を遅らせなかったことを示しています。
二次評価項目 — 生検結果
36ヶ月時点で、生検で病理学的進行の証拠がない男性の割合（陰性生検率）は、メトホルミン群で41.0％、プラセボ群で31.1％でした。メトホルミン群で数値的に高かったものの、統計的有意性には達しませんでした（P = .181）。中立的な主要評価項目とメトホルミン群での非有意な傾向との不一致は、生検スケジュールの変動、サンプリングの違い、または偶然を反映している可能性があります。
事前に指定されたサブグループ分析
基準時BMIによる事前に指定された分析では、予想外の相互作用が明らかになりました：肥満患者（BMI ≥ 30）において、メトホルミンは病理学的進行の増加と関連していました（HR 2.36；95％ CI 1.21～4.59；P = .0092）。この効果は以前の観察信号に基づいて予測されておらず、全体の集団では見られませんでした。報告では、これが潜在的に臨床的に重要かつ仮説生成の結果であると強調しています。
安全性と耐容性
要約には詳細な副作用の内訳は提供されていません。完全な原稿を参照してください。メトホルミンは一般的に耐容性が高く、主な懸念点は胃腸の副作用と、腎機能障害のある患者での乳酸中毒の希少なリスクです。
専門家のコメントと解釈
臨床的意義：MAST試験は、メトホルミンが低リスク前立腺がんの能動監視を受けている男性において進行を遅らせるために再利用できるかどうかについて、現時点で最高レベルの証拠を提供しています。否定的な主要結果は、未選択の男性に対してこの適応のためにメトホルミンを採用することへの反論となります。試験のサンプルサイズと36ヶ月の追跡期間は、中程度の効果を検出するのに十分であり、観察されたHRと信頼区間は、この期間内に臨床的に意味のある利益がないことを示唆しています。
知見の可能な説明
– 生物学的異質性：前立腺がんは生物学的に異質であり、メトホルミンが抗腫瘍効果を発揮するメカニズム（インスリン/IGF軸の調整、AMPK活性化）は、低リスク疾患のスペクトラム全体で関連していないか、より長い曝露が必要である可能性があります。
– 投与タイミングと用量：選択された用量（1日2回850 mg）は糖尿病の一般的な治療用量ですが、最適な用量、前立腺組織内の濃度、またはより高い曝露の必要性は不確かなままです。
– 複合評価項目の複雑さ：主要評価項目は治療進行と病理学的進行を組み合わせたものです。医師や患者の治療開始の決定は、不安、PSA動態、画像などの非生物学的要因によって影響を受ける可能性があり、純粋な生物学的信号を薄める可能性があります。
– 肥満サブグループの信号：肥満男性での病理学的進行の増加は予想外であり、生物学的に説明可能であるが、まだ説明されていません。肥満は変化したインスリンシグナル伝達、慢性炎症、薬物の薬物動態と組織分布の変化と関連しています。メトホルミンがこれらのプロセスと相互作用する方法が脂肪量によって異なる可能性がありますが、この知見は偶然の相互作用を表している可能性もあります。重要なのは、この効果が事前に指定され、統計的に有意であったことであり、信憑性が高まっていますが、実践を変える前に独立した再現とメカニズム研究が必要です。
制限点
– 追跡期間：3年は早期進行の兆候を捉える上で意味がありますが、疾患の長期的経過や遅延効果を捉えるには不十分かもしれません。
– 要約での詳細な安全性報告の欠如：完全な副作用表と服薬順守データは、耐容性と曝露-反応関係の解釈に必要です。
– 汎用性：試験参加者は、低リスク疾患を持ち、能動監視と薬理学的試験に同意した男性であり、結果はすべての低リスク前立腺がんの男性、より高度なリスクの疾患を持つ男性、またはすでにメトホルミンを服用している糖尿病患者には一般化できない可能性があります。
臨床的推奨と研究方向性
臨床家向け：MASTに基づいて、進行を減らす目的で能動監視を受けている男性にメトホルミンをルーチンで処方することは推奨できません。臨床家は観察研究からの利益を推論せず、患者に適切に説明すべきです。肥満男性での病理学的進行の増加という予想外の信号は注意を促すべきであり、臨床試験の外では肥満患者にメトホルミンを能動監視に使用すべきではありません。
今後の研究の重点
– 再現とプール解析：他のランダム化されたデータセットや個々の参加者データのプール解析での肥満相互作用の独立確認は緊急の優先事項です。
– 機序研究：肥満がメトホルミンの前立腺組織での作用をどのように修飾するかを探索するための実験室研究と翻訳研究、薬物動態、炎症、インスリンシグナル伝達、アンドロゲン代謝、腫瘍微小環境効果など。
– 長期追跡：MAST参加者の継続的な追跡（計画されている場合）や他の前向き研究により、遅延効果が現れるかどうかを判断します。
– バイオマーカーを用いたアプローチ：将来の試験では、代謝バイオマーカー（インスリン、HOMA-IR）、腫瘍ゲノミクス、画像特徴に基づいて選択されたサブグループを対象とすることで、利益を得るか、または被害を受ける可能性が高い患者を特定することができます。
結論
MAST第III相ランダム化試験では、メトホルミン850 mgを1日2回投与することが、36ヶ月間の能動監視を受けている低リスク前立腺がんの男性の進行を遅らせないという証拠は見つかりませんでした。事前に指定されたが予想外の知見として、肥満男性での病理学的進行の増加が見られ、懸念を引き起こしており、再現と機序研究が必要です。これらの結果は、再利用される薬剤のランダム化評価の重要性を強調し、単独の観察データに基づいてメトホルミンを癌制御に採用することに対する警戒を促しています。
資金源とClinicalTrials.gov
資金源、試験登録、詳細な謝辞は元の原稿に記載されています：Fleshner NE et al., Metformin Active Surveillance Trial in Low-Risk Prostate Cancer. J Clin Oncol. 2025 Oct 30:JCO2501070. 読者は、全文開示とClinicalTrials.gov識別子を確認するためにその出版物を参照する必要があります。
参考文献
1. Fleshner NE, Bernardino RM, Izawa J, et al. Metformin Active Surveillance Trial in Low-Risk Prostate Cancer. J Clin Oncol. 2025 Oct 30:JCO2501070. doi: 10.1200/JCO-25-01070. Epub ahead of print. PMID: 41166665.
2. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate Cancer. Latest version available at https://www.nccn.org. （能動監視と局所性前立腺がんの管理に関する推奨事項についてはガイドラインを参照してください。）
注：メトホルミンの提唱される抗癌メカニズムとこれまでの観察データに関する追加の背景情報については、メトホルミンと癌生物学に関する最近のレビュー、疫学研究の体系的レビューを参照してください。
