ハイライト
– PERMET無作為化、二重盲検試験（n=202）では、メトホルミンが糖尿病のない下肢末梢動脈疾患（PAD）患者の6分間歩行距離を改善するかどうかを検討し、6ヶ月間の投与で効果はなかった。
– 主要評価項目：6分間歩行距離の調整間群差は1.1 m（95％信頼区間：-16.3〜18.6 m；P = .90）で、最小臨床的に重要な差（8〜20 m）を大きく下回った。
– 次要評価項目には、トレッドミル歩行時間、患者報告の歩行スコア、上腕動脈流動誘発拡張が含まれていたが、有意な差は見られなかった。メトホルミンでの胃腸系の有害事象が多かった。
背景と疾患負担
下肢末梢動脈疾患（PAD）は、足への血流を減らし、運動時の脚痛（跛行）、機能制限、障害を引き起こす一般的な進行性動脈硬化性疾患であり、高齢者における生活の質や移動能力に悪影響を及ぼします。PADは、心血管イベントや死亡のリスクを増加させ、大きな病態をもたらします。運動訓練や選択的な薬物療法以外に、歩行性能を安全に改善する有効で広く利用可能な治療法は限られています。
メトホルミンを検討した理由
メトホルミンは、広く利用可能で安価な抗高血糖薬であり、血糖コントロールを超えた多様な作用があります。機序データによれば、メトホルミンはAMP活性化プロテインキナーゼ（AMPK）を活性化し、酸化ストレスを減少させ、内皮一酸化窒素合成酵素（eNOS）の活性を向上させる可能性があります。これらの経路は、PADにおける骨格筋の灌流、ミトコンドリア機能、または内皮機能を改善する可能性があります。これらの特性と、メトホルミンが心血管的利益をもたらす可能性があるという観察結果に基づき、研究者はPERMET試験を設計し、糖尿病のないPAD患者におけるメトホルミンの歩行性能改善効果を評価しました。
試験デザイン
PERMET試験は、4つの米国センターで実施された多施設、無作為化、二重盲検、プラセボ対照臨床試験でした。対象者は、50歳以上の客観的に診断された下肢末梢動脈疾患があり、糖尿病がない成人でした。登録期間は2017年5月23日から2025年2月17日まででした。参加者は6ヶ月間、メトホルミンまたは一致するプラセボを投与されました。目標参加者数は212人でしたが、資金制約により202人が無作為化されました（メトホルミン群97人、プラセボ群105人）。最終追跡調査は2025年8月19日に終了しました。
介入と評価項目
参加者は6ヶ月間、メトホルミンまたはプラセボを投与されました。主要評価項目は、6ヶ月間の6分間歩行距離の変化です。これは、歩行耐久性を測定する患者中心の有効性が確認された指標で、最小臨床的に重要な差（MCID）は、臨床的文脈によって約8〜20メートルと一般的に説明されています。
主要な次要評価項目には、最大トレッドミル歩行時間、痛みのないトレッドミル歩行時間、患者報告の歩行障害質問票（距離と速度スコア）、Short Form-36（SF-36）身体機能スコア、上腕動脈流動誘発拡張（FMD）が含まれました。解析では、各評価項目の基線値と研究施設を調整しました。
主な結果
対象者：202人の無作為化参加者（平均[標準偏差]年齢69.6[8.4]歳；女性28%；黒人39%）のうち、179人（89%）が6ヶ月間の追跡調査を完了しました。
主要評価項目：6ヶ月後の6分間歩行距離に有意かつ統計的に有意な差は見られませんでした。6分間歩行距離の平均は以下の通りでした：
- メトホルミン：358.6 mから353.2 m（群内変化 -5.4 m）
- プラセボ：359.8 mから354.5 m（群内変化 -5.3 m）
調整間群差は1.1 m（95％信頼区間：-16.3〜18.6 m；P = .90）で、メトホルミンがプラセボよりも歩行耐久性を改善したという証拠はありませんでした。95％信頼区間は0を横切っており、予め指定されたMCID範囲内の値を含んでいたため、試験は臨床的に重要な利益を示すことができず、信頼区間の上限内の小さな利益を完全に排除することはできませんでした。
次要評価項目
メトホルミンは、最大トレッドミル歩行時間、痛みのないトレッドミル歩行時間、歩行障害質問票の距離と速度スコア、SF-36身体機能、上腕動脈流動誘発拡張のいずれにも、プラセボと比較して有意な改善をもたらしませんでした。これらの評価項目の間群差は小さく、統計的に有意ではありませんでした。
有害事象と安全性
最も多い重大な有害事象は心血管イベント（メトホルミン群3.1% vs プラセボ群1.9%）でした。非重大な有害事象はメトホルミン群で多かったです。最も一般的なものは胃腸系の不快感（消化不良/胃の不快感：メトホルミン群64.9% vs プラセボ群40.6%）と頭痛（メトホルミン群37.2% vs プラセボ群49.5%）でした。全体的な安全性プロファイルは、特に胃腸の不耐性を含む既知のメトホルミン関連の有害事象と一致しており、新しい安全性シグナルは報告されませんでした。
解釈と臨床的意義
糖尿病のないPAD患者において、6ヶ月間のメトホルミン投与は、6分間歩行距離や歩行性能と内皮機能の二次評価項目を改善しなかった。これらの結果は、糖尿病のないPAD患者においてメトホルミンをルーチンで使用して歩行機能を向上させることが支持されません。
臨床的には、この試験は、代謝薬が血管やミトコンドリアの機序を介してPADの機能的容量を改善できるかどうかという重要な翻訳的な問いに、高品質の無作為化証拠を提供しています。PERMETの否定的な結果は、6ヶ月間単独で使用した場合、この集団においてメトホルミンから有意な症状改善を期待することはないことを示唆しています。
試験の強み
- 複数施設での無作為化、二重盲検、プラセボ対照設計により、内部妥当性が向上しました。
- 患者中心の有効性が確認された主要評価項目（6分間歩行距離）と、パフォーマンス指標、患者報告の機能、生理学的内皮評価をカバーする範囲の広い二次評価項目を使用しました。
- 参加者の多様性：参加者の約40%が黒人で、多くの試験と比べて代表性的が向上しました。
制限事項と考慮点
- サンプルサイズ：資金制約により、計画の212人のうち202人（目標の95%）が登録されました。主要結果の95％信頼区間（-16.3〜18.6 m）は、MCID範囲内の有意な利益と危害を含んでいたため、小さな利益を完全に排除することはできませんでした。
- 期間と用量：介入期間は6ヶ月でした。より長い治療、異なる用量戦略、または代替製剤が異なる結果をもたらす可能性があります。この試験は長期的な効果を対象にしていません。
- 対象者：試験は糖尿病のない患者を対象としていました。メトホルミンの効果は、糖尿病または顕著なインスリン抵抗性のある個人と異なる可能性があり、PERMETの結果はこれらのサブグループに直接的な証拠なしに外挿することはできません。
- 順守と忍容性：胃腸系の副作用が一般的で、順守性や活動レベルに影響を与える可能性があります。ただし、試験は盲検化されており、有害事象は深刻さでバランスが取られていました。
- 機序評価項目：上腕動脈FMDは測定されましたが、より詳細な骨格筋の灌流やミトコンドリア機能の評価が行われなかったため、機序が明確になりませんでした。
専門家のコメントと文脈
末梢動脈疾患の管理は、症状の緩和と機能の改善を優先します。監督下での運動療法と必要に応じた再血管化は、歩行性能の改善のための主要な手段です。歩行距離を信頼して改善する薬物療法の選択肢は限られています。メトホルミンの再利用は、機序的な可能性と多くの集団での安全性プロファイルを考えると魅力的でしたが、PERMETは6ヶ月間の糖尿病のないPAD患者において、このアプローチが歩行距離の改善につながらないことを示しています。
研究者と臨床医は、筋肉の代謝、ミトコンドリア機能、微小血管の灌流、炎症をターゲットとする治療法の特定に向けた継続的な努力の中で、これらの結果を解釈する必要があります。将来の方向性としては、薬物療法と監督下での運動療法の組み合わせ、代謝サブグループ（インスリン抵抗性 vs インスリン感受性）での候補薬の試験、または長期的なアウトカムの評価などが考えられます。骨格筋生検、近赤外線分光法、高度な灌流画像などの機序研究は、メトホルミンが全体的な歩行指標で捉えられない組織レベルの微妙な変化をもたらすかどうかを明らかにするのに役立ちます。
結論
PERMET無作為化臨床試験は、6ヶ月間のメトホルミン投与が、糖尿病のない下肢末梢動脈疾患（PAD）患者の6分間歩行距離や二次的な機能的および生理学的評価項目を改善しないことを示しました。これらの結果と観察された胃腸の忍容性問題を考慮すると、糖尿病のないPAD患者におけるメトホルミンのルーチンでのオフラベル使用は支持されません。今後の研究は、代替薬物標的、運動療法との組み合わせ戦略、機序に焦点を当てた調査に重点を置くべきです。
資金提供と試験登録
試験の資金提供の詳細は、主要な出版物に報告されています。試験登録：ClinicalTrials.gov 識別子：NCT03054519。
参考文献
1. McDermott MM, Domanchuk KJ, Tian L, et al. Metformin to Improve Walking Performance in Lower Extremity Peripheral Artery Disease: The PERMET Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025 Nov 8. doi:10.1001/jama.2025.21358. PMID: 41205146.
2. Rena G, Hardie DG, Pearson ER. The mechanisms of action of metformin. Diabetologia. 2017;60(9):1577-1585. doi:10.1007/s00125-017-4342-z.
3. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2010 and 2015. Lancet Glob Health. 2013;382:1329–1340. (PADの疫学と世界的負担に関する参照資料).
注記
本記事は、PERMET試験の結果を臨床医と政策決定者向けに要約し解釈しています。臨床医は、PAD患者の管理戦略を検討する際には、試験の完全な報告書と現在の臨床ガイドラインを参照してください。
サムネイルAI画像プロンプト
明るい外来血管クリニックの臨床シーン：65〜80歳の高齢者が廊下を歩き、医師がストップウォッチで時間を計っています。前景には、メトホルミンの錠剤ボトルと歩行距離の結果を示すグラフの半透明のオーバーレイが配置されています。中立的で医療色のパレット、現実的なスタイル、高精細。
