ハイライト
– 大規模多施設実践的無作為化試験（n=1,565）で、メトホルミンと生活習慣指導の組み合わせ（MET plus LIFE）が、6か月（標準効果量 0.26、95% CI 0.15–0.37、p<0.0001）および24か月（効果量 0.11、95% CI 0.00–0.22、p=0.047）で、生活習慣指導のみと比較して、BMI Zスコアに中程度だが統計的に有意な改善をもたらした。
– この試験には、8～19歳の双極性障害スペクトラムまたは関連気分障害があり、過体重/肥満で、2世代抗精神病薬を服用している米国の64の実世界臨床サイトから参加者が登録され、汎用性が高まった。
– メトホルミンによる胃腸系の副作用は2～4倍多く見られたが、PHQ-9項目9による自殺念慮には有意な違いはなかった。試験研究者は、多くの患者にとって利益がリスクを上回り、この集団では医師がメトホルミンを検討すべきであると結論付けている。
背景と疾患負荷
2世代抗精神病薬（SGAs）は、双極性障害スペクトラムやその他の気分・行動障害の小児精神科で一般的に使用されている。気分安定化や症状制御に有効である一方で、多くのSGAsは体重増加や代謝異常（インスリン抵抗性、脂質異常症）を引き起こし、特に若年層で顕著である。これらの変化は生涯にわたる心血管代謝リスクを高め、生活の質を低下させ、治療順守を悪化させる。
生活習慣の改善は抗精神病薬関連体重増加の第一選択であるが、病状、社会心理的状況、薬物効果により効果が制限されることが多い。メトホルミンは、小児2型糖尿病で確立された安全性と、抗精神病薬関連体重増加に対する蓄積的な証拠に基づき、併用療法として提案されている。以前の小規模な単施設での無作為化試験では短期間（通常6か月以内）で効果が示唆されていたが、若年層の双極性障害スペクトラム患者における長期的な有効性や実践的な証拠は限定的であった。本研究はこの証拠の空白を埋めるものである。
研究設計と方法
この多施設、オープンラベル、実践的並行群無作為化試験（MOBILITY Consortium）では、8～19歳の過体重または肥満で、現在または過去に双極性障害スペクトラムの診断があり、SGAを開始または継続している若者を対象とした。米国の64のコミュニティおよび学術サイトで募集と追跡調査が行われた。
参加者（n=1,565）は、1:1の割合で、行動的健康的食事と身体活動プログラム（LIFE）またはメトホルミンと同様の生活習慣プログラム（MET plus LIFE）に無作為に割り付けられた。基準となるBMIパーセンタイル（過体重 vs 肥満）、基線時の抗精神病薬曝露（初回/開始 vs 継続）、出生時の性別によって定義された8つの層を使用して、ブロック無作為化が行われた。
主要評価項目は、6か月および24か月での年齢・性別調整BMI Zスコアの変化であり、ITT解析人口が対象となった。試験は実践的かつオープンラベルで設計され、実際の診療を模倣することを意図していた。双極性障害の経験者も試験設計と実施に貢献した。試験登録番号はClinicalTrials.gov NCT02515773。
主要な知見と詳細な結果
登録と追跡調査：2015年11月から2022年2月にかけて、1,633人が同意し、除外後1,565人が無作為化された（777人がMET plus LIFE、788人がLIFE）。実践的試験としてはデータの完全性が高く、6か月時点で1,252人、24か月時点で1,299人がデータを持っていた。コホートの平均年齢は13.9歳（SD 2.9）、男性は53%、白人は65%、黒人は19%だった。
主要な結果
6か月時点で、メトホルミンの追加は生活習慣指導のみよりもBMI Zスコアの減少が大きく、標準効果量は0.26（95% CI 0.15–0.37）、p<0.0001だった。この効果は24か月時点でも持続したが、弱まった（効果量 0.11、95% CI 0.00–0.22、p=0.047）。著者らは、BMI Zスコア単位に換算すると絶対的な差は中程度であると説明している。標準効果量は試験間比較に役立つが、臨床的文脈での解釈が必要である（以下「専門家コメント」参照）。
副次的およびサブグループの知見
報告によると、試験では代謝指標や基線時の肥満状態と抗精神病薬曝露によるサブグループ分析などの臨床的に関連する副次的測定値を収集したが、提供された要約ではBMI Zスコアの変化に焦点を当てている。実践的な性質により、抗精神病薬の種類や用量が異なり、厳密に管理された薬理学的試験とは異なる通常の診療を反映している。
安全性
胃腸系の副作用（悪心、下痢、腹部不快感）は、MET plus LIFE群で2～4倍多く見られ、主な耐容性の問題となった。重大な医療上の副作用に関する予期せぬ安全性シグナルは報告されていない。自殺念慮については、メトホルミンを服用している参加者の中で12人が単発の自殺未遂、1人が2回の自殺未遂があったのに対し、メトホルミンを服用していない参加者では25人が単発の自殺未遂、3人が2回の自殺未遂があった。ランダム化治療期間中にPHQ-9項目9で自殺念慮を評価した結果、両群間で有意な違いはなかった（MET plus LIFE: 42/519 [8%]；LIFE: 57/655 [9%]）。著者らは、この集団における大多数の患者にとってメトホルミンの利益がリスクを上回ると結論付けている。
専門家コメント：解釈、強み、制限
強み：この試験は、規模、期間（24か月）、コミュニティおよび学術クリニックにわたる実践的多施設設計で特徴付けられており、高い外部妥当性を提供している。経験者の参加により、関連性と実現可能性が強化されている。無作為化設計とITT解析は、併用メトホルミンが双極性障害スペクトラムの若者におけるSGA関連体重増加を軽減できるという信頼性のある証拠を提供している。
臨床的意義と解釈：BMI Zスコアの改善は統計的に有意であるが、規模は中程度である。標準効果量を臨床的アウトカムに換算するには、基準となるBMI分布や年齢に依存するため、小さなZスコアの減少でも集団レベルでは意味があり、より重度の肥満や心血管代謝機能障害への進行を遅らせる可能性がある。医師と家族は、中程度の平均治療効果を患者の優先事項、併存疾患、耐容性と天秤にかける必要がある。
制限と注意点：オープンラベル設計は、行動的成分や主観的な副作用の報告に影響を与える可能性がある。試験は多様なSGAレジメンを許可しており、汎用性は高いが、特定の抗精神病薬の種類、用量、治療期間によってメトホルミンの効果が異なるかどうかの評価が複雑になる。メトホルミンと生活習慣指導への順守率は異なる可能性があり、詳細な順守データとプロトコルに従った解析は解釈に重要であるが、要約には含まれていない。提供された自殺念慮データはメトホルミンによる過剰リスクを示していないが、この集団の精神的リスクには継続的な監視が必要である。最後に、試験はBMI Zスコアに焦点を当てており、硬い心血管代謝エンドポイントには至っていない。メトホルミンが長期的な心血管代謝イベントを減らすかどうかは未検証である。
メカニズム的説明可能性
メトホルミンは主に周辺組織のインスリン感受性を改善し、肝臓での糖新生を抑制する。また、食欲や腸内細菌叢を調節する可能性がある。SGAsはヒスタミン受容体やセロトニン受容体の拮抗作用、インスリン抵抗性、摂取カロリーの増加を介して体重増加を促進する。インスリン感受性の改善と体重増加の抑制により、メトホルミンは行動介入に加えてSGA治療を受けている若者に対する生物学的に合理的な併用療法である。
臨床的含意と実践的なガイダンス
試験の知見に基づき、2世代抗精神病薬を服用する双極性障害スペクトラムの小児および思春期を管理する医師は、生活習慣介入のみが十分でない場合、体重増加を軽減するためにメトホルミンを治療オプションとして検討すべきである。実装のための重要な実践的なポイントは以下の通りである。
- 共同意思決定：期待される利益（中程度のBMI Zスコア減少）と一般的な副作用（胃腸症状）について話し合い、現実的な期待を設定する。
- 基線評価：体重/BMIパーセンタイル、必要に応じて空腹時血糖やインスリンまたはHbA1c、脂質、肝機能と腎機能を記録し、禁忌症（例えば、有意な腎機能障害）をスクリーニングする。
- 投与量と耐容性：低用量から始め、徐々に増量することで耐容性を向上させる。胃腸副作用をモニタリングし、適切な場合は徐放製剤などの投与量調整や製剤の変更を行う。
- モニタリング：成長、思春期発達、代謝パラメータ、順守の定期的な評価を行う。この集団の基準となる自殺念慮リスクに注意を払い、綿密な精神科フォローアップを維持する。
- 包括的なケア：薬物療法に加えて、継続的な行動介入、家族の支援、プライマリケアとの連携による心血管代謝リスク管理を組み合わせる。
研究の空白と今後の方向性
この試験は証拠を前進させているが、未解決の問いが残っている：どのサブグループが最大の利益を得るのか（例えば、抗精神病薬曝露初期の患者、特定の抗精神病薬）？メトホルミンの最適な開始タイミングは抗精神病薬開始相対的にいつか？メトホルミンの中程度の効果は、行動的、薬物的、デジタル的介入の組み合わせによって強化できるか？特に、早期の体重軌道が成人の心血管代謝アウトカムにどのように影響するかを定量するための長期的研究が必要である。2年を超える安全性のモニタリングと、代謝バイオマーカー、生活の質、機能的アウトカムの評価が重要な課題である。
結論と実践的なポイント
この大規模な実践的無作為化試験は、併用メトホルミンが双極性障害スペクトラムや関連気分障害の過体重および肥満の小児および思春期において、抗精神病薬関連体重増加を中程度に抑制することを示している。効果は6か月で統計的に堅牢であり、24か月でも持続するが、弱まる。メトホルミンによる胃腸系の副作用はより頻繁に見られるが、報告されたデータからは重大な安全性のシグナルは確認されなかった。多くの患者にとって、問題となるSGA誘発体重増加を経験する場合、メトホルミンは生活習慣の改善と慎重な代謝モニタリングを含む包括的で患者中心の戦略の一環として検討すべきである。
資金源と試験登録
資金源：Patient-Centered Outcomes Research Institute。試験登録：ClinicalTrials.gov NCT02515773。
参考文献
1) DelBello MP, Welge JA, Klein CC, Blom TJ, Fornari V, Higdon C, Sorter MT, Kurtz B, Starr C, Smith A, Huang B, Chen C, Modi AC, Crimmins N, Correll CU; MOBILITY Consortium. Metformin for overweight and obese children and adolescents with bipolar spectrum and related mood disorders treated with second-generation antipsychotics: a randomised, pragmatic trial. Lancet Psychiatry. 2025 Dec;12(12):893-905. doi: 10.1016/S2215-0366(25)00273-1. PMID: 41233082.
