ハイライト
フェーズ2b IMPACT試験は、代謝機能障害関連性脂肪性肝炎（MASH）の薬物療法の進展に関する重要な洞察を提供しています。主なハイライトは以下の通りです。
- 有意なMASH解消: ペムビドチドの1.2 mgおよび1.8 mgの用量群で、24週間後に線維化の悪化なしでMASH解消が50%以上の患者で観察されました。プラセボ群では20%でした。
- 用量段階調整不要: 多くのGLP-1ベースの治療法とは異なり、ペムビドチドは用量段階調整期間なしで投与され、副作用による中断が最小限に抑えられた良好な忍容性プロファイルを示しました。
- 線維化の時間的動態: MASH解消は急速でしたが、24週間時点での線維化の改善は統計的に有意にはならず、構造的な肝臓再建を観察するためには長期介入が必要である可能性が示唆されました。
背景: MASH治療薬の進化
代謝機能障害関連性脂肪性肝炎（MASH）は、肝脂肪症、炎症、進行性線維化を特徴とする重要な世界的な健康負担であり、治療選択肢が限られていた時代が長く続きました。しかし、最近のインクレチンベースの治療法の出現によりパラダイムが変化しました。グルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）受容体アゴニストは体重減少と血糖制御に効果を示していますが、肝臓病変への直接的な影響はしばしば体重減少の二次的効果とされています。
ペムビドチドは次世代のアプローチを代表し、GLP-1およびグルカゴン受容体の二重アゴニストです。GLP-1は食欲を抑制し、インスリン感受性を改善しますが、グルカゴン受容体アゴニストの追加は肝臓エネルギー消費を直接増加させ、脂質酸化を促進すると仮定されています。この二重メカニズムは、肝臓をより積極的に標的とし、GLP-1単独アゴニストよりも肝脂肪の除去や炎症の解消を加速する可能性があります。
研究デザイン: IMPACT試験の方法論
IMPACT試験は、国際的、多施設、無作為化、二重盲検、プラセボ対照、フェーズ2b試験として設計されました。対象は高リスク集団で、生検確認のMASHとF2またはF3（中等度から重度の線維化）の肝線維化を持つ患者が含まれました。米国とオーストラリアの83施設から212人が登録されました。
参加者は1:2:2の比率で、週1回の皮下注射でプラセボ、1.2 mgペムビドチド、または1.8 mgペムビドチドを投与されました。注目すべきは、GLP-1アゴニストで一般的な用量段階調整を省略した固定用量レジメンが使用されたことです。主要評価項目は24週間後の肝生検により評価され、MASH解消（線維化の悪化なし）と肝線維化の少なくとも1ステージの改善（MASHの悪化なし）でした。
主要な知見: 組織学的および代謝的効果
24週間の結果は、二重アゴニストが肝炎症の解消に有効であることを示す強力な証拠を提供しています。
MASH解消
ペムビドチドはMASH解消を達成する上で明確かつ統計的に有意な優位性を示しました。1.2 mg群では、41人のうち24人（58%）が解消を達成し、プラセボ群との差は38%（p<0.0001）でした。1.8 mg群では、85人のうち45人（52%）が解消を達成し、プラセボ群との差は32%（p<0.0001）でした。一方、プラセボ群では86人のうち18人（20%）のみが解消を示しました。これらのデータは、ペムビドチドの二重メカニズムが急速に脂肪性肝炎の組織学的特徴をクリアすることを示唆しています。
線維化の改善
第二の主要評価項目である「MASHの悪化なしで肝線維化の少なくとも1ステージの改善」については、この中間時間点では結果が確定的ではありませんでした。1.2 mg群では33%、1.8 mg群では36%が線維化の改善を示しましたが、プラセボ群では28%でした。差（それぞれ5%と8%）は統計的に有意ではなく（p=0.59とp=0.27）。これは、炎症プロセスがペムビドチドに対して迅速に反応する一方で、既存のコラーゲン沈着の回帰には24週間よりも長い治療期間が必要である可能性があることを示唆しています。
安全性と忍容性
用量段階調整がないことから、ペムビドチドの安全性プロファイルは重要な二次評価項目でした。1.2 mg群では78%、1.8 mg群では81%が副作用（AEs）を報告しましたが、プラセボ群では67%でした。これらの大部分は軽度または中等度の胃腸系のイベントでした。AEによる中断率は非常に低く、1.2 mg群では0%、1.8 mg群では1%、プラセボ群では2%でした。これは、治療開始時から治療用量でも分子が良好に耐えられる可能性を示唆しています。
専門家のコメント: 機序の洞察と臨床的意義
IMPACT試験の結果は、GLP-1/グルカゴン二重アゴニストアプローチの生物学的妥当性を強調しています。MASHでは、肝臓が脂質流入に圧倒され、脂質処理が障害されます。グルカゴンアゴニストは、ミトコンドリア脂肪酸酸化を刺激し、熱産生を増加させることが知られています。これがGLP-1の摂取制限効果と組み合わさると、肝臓に対する強力な「デファット」効果が得られます。ここでの急速なMASH解消（6ヶ月で50%以上）は、他の新興治療法（リゼメトリモやティルゼパチドなど）と競合するほど競争力があります。
24週間時点で線維化の評価項目を満たせなかったことは慎重に解釈する必要があります。線維化は構造的な変化であり、通常、炎症や脂肪症よりも遅く解消します。多くの医師は、MASH解消が線維化回帰の前提条件であると考えています。この試験の48週間部分が、高いMASH解消率が最終的に有意な線維化逆転にどのようにつながるかを決定する上で重要となるでしょう。
さらに、用量段階調整が不要なことは大きな臨床的利点です。患者と医療提供者にとって治療レジメンが簡素化され、治療薬レベルが迅速に達成されます。ただし、長期データが必要であり、既存の2型糖尿病患者におけるグルカゴン成分が血糖制御に悪影響を与えないかどうかを確認する必要があります。ただし、現在のデータはGLP-1成分がこのリスクを効果的に相殺すると示唆しています。
結論: 二重アゴニストの道筋
24週間の結果は、ペムビドチドがMASHの治療候補として有望であることを示しています。MASH解消という主要評価項目を達成し、良好な安全性プロファイルと単純化された投与スケジュールを持つことで、本分野における未充足のニーズに対応しています。線維化の有意な改善を待つ一方で、炎症と脂肪症の急速な減少は治療の潜在能力の強い指標となっています。今後の研究は48週間の組織学的アウトカムと心血管健康への長期的影響に焦点を当てます。心血管疾患はMASH患者における最も一般的な死亡原因です。
資金提供とClinicalTrials.gov
本研究はAltimmuneによって資金提供されました。試験はClinicalTrials.govに登録されており、識別子はNCT05989711です。
参考文献
Noureddin M, Harrison SA, Loomba R, et al. Safety and efficacy of weekly pemvidutide versus placebo for metabolic dysfunction-associated steatohepatitis (IMPACT): 24-week results from a multicentre, randomised, double-blind, phase 2b study. Lancet. 2025 Dec 6;406(10520):2644-2655. doi: 10.1016/S0140-6736(25)02114-2. Epub 2025 Nov 11. PMID: 41237796.
