亮点
APERITIF试验评估了在前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后，将极低剂量利伐沙班（2.5 mg每日两次）添加至双联抗血小板治疗（DAPT）中预防左室（LV）血栓的有效性。
主要结果显示，利伐沙班组中有13.7%的患者出现LV血栓，而仅使用DAPT组为16.6%，这一差异无统计学意义（P = .34）。
尽管主要出血率在两组间保持较低且相当，但添加利伐沙班显著增加了轻微出血（BARC 1型）事件的发生率。
该研究强调了对比增强心脏磁共振成像（CMR）在敏感检测LV血栓中的作用，揭示了即使在现代再灌注治疗时代，LV血栓的发生率仍高于预期。
背景：LV血栓的持续威胁
左室（LV）血栓仍然是前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后的一个严重且相对常见的并发症。尽管广泛实施了主要经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和强效双联抗血小板治疗（DAPT），大范围前壁梗死的患者仍处于高风险状态。其病理生理机制根植于Virchow三联征：无动力或运动障碍的心尖处血液滞留、梗死后内膜损伤以及急性事件触发的全身高凝状态。
LV血栓的临床意义在于其可能导致系统性栓塞，尤其是缺血性中风。历史上，在溶栓治疗前，LV血栓的发生率高达40%。虽然现代再灌注治疗已降低了这一比例，但当代研究使用心脏磁共振成像（CMR）——检测的金标准——表明，前壁STEMI患者的LV血栓发生率仍介于10%至25%之间。当前的临床指南对在这一背景下预防性使用口服抗凝剂的态度较为模糊，通常只保留给有明确血栓记录的患者，而不是作为预防措施。APERITIF（利伐沙班预防LV血栓的抗凝治疗）试验旨在提供确凿证据，证明低剂量Xa因子抑制剂是否可以弥补这一治疗空白。
研究设计与方法
APERITIF试验是一项多中心、开放标签、随机临床试验，采用盲终点设计。该研究在法国的29个中心进行，嵌套在FRENCHIE（法国心肌梗死评估队列）注册研究中。研究于2021年10月至2023年1月期间招募了560名前壁STEMI患者，这些患者均成功进行了冠状动脉造影或PCI。
参与者以1:1的比例随机分配到两个治疗组之一：
干预组
患者接受标准DAPT（阿司匹林≤100 mg/天加上替格瑞洛90 mg每日两次或氯吡格雷75 mg/天）联合低剂量利伐沙班（2.5 mg每日两次）治疗，为期四周。
对照组
患者仅接受标准DAPT治疗，为期四周。
主要终点是在心肌梗死后1个月通过对比增强CMR检测到的LV血栓。次要终点包括最大直径的血栓、主要不良心血管事件（MACE）的发生率（包括死亡、复发性心肌梗死和中风）以及根据出血学术研究联盟（BARC）标准定义的安全性结局。
关键发现：疗效与安全性
在560名入组患者中（平均年龄61.1岁；女性占21.6%），545名患者完成了1个月的随访并接受了主要终点评估。结果显示，添加利伐沙班未能达到统计学上的优效性。
主要终点：LV血栓发生率
在意向治疗分析中，利伐沙班组中有38名患者（13.7%）检测到LV血栓，而仅使用DAPT组为47名患者（16.6%）。绝对差异为-2.9%（95% CI，-8.9%至3.2%），无统计学意义（P = .34）。这表明，尽管有数值上的减少，但低剂量利伐沙班不足以改变临床实践，基于本研究的样本量。
次要临床结局
两组在MACE或血栓物理特征方面没有显著差异。检测到的血栓平均直径在两组中相似。两组的中风率都非常低，可能是因为随访时间较短且样本量较小，难以检测到罕见事件。
安全性和出血
安全性数据显示了一幅复杂的图景。主要出血（BARC 2型及以上）在两组中均罕见且无显著差异：利伐沙班组为1.5%，DAPT组为0.7%（差异0.7%；95% CI，-1.3%至3.1%）。然而，轻微出血（BARC 1型）在利伐沙班组中更为常见，发生率为16.4%，而对照组为7.2%（差异9.3%；95% CI，3.6%-14.8%）。这种增加的轻度出血可能影响患者在心肌梗死早期的依从性和生活质量。
专家评论与临床解读
APERITIF试验的结果提出了几个重要的问题。首先，对照组中16.6%的LV血栓发生率确认了即使在现代PCI条件下，前壁STEMI后LV血栓仍然是一个高频率的并发症。研究中使用CMR是一个重要优势，因为传统的经胸超声心动图（TTE）经常遗漏小的或壁内血栓。
为什么低剂量利伐沙班未能显示出显著益处？一种可能性是剂量本身。选择2.5 mg每日两次的剂量是基于ATLAS ACS 2-TIMI 51试验，该试验显示减少了MACE，但并未专门针对LV血栓预防进行设计。可能需要更高的剂量，如10 mg或15 mg每日一次，才能克服运动障碍LV心尖处的血栓形成环境。然而，更高剂量几乎肯定会增加与DAPT联合使用时的主要出血风险。
此外，研究可能因样本量不足而未能检测到适度但具有临床相关性的益处。研究人员指出，基于置信区间，不能完全排除适度效应的可能性。试验设计时预计基线血栓发生率较高，而对照组的实际事件率略低于预期，这可能稀释了统计功效。
从指南角度来看，这些发现支持当前的保守做法：不建议所有前壁STEMI患者常规预防性使用口服抗凝剂（OAC）。相反，早期影像学检查（在高危病例中首选CMR）后针对有明确血栓记录的患者进行治疗是最具循证依据的方法。
结论
APERITIF试验表明，在前壁STEMI后的一个月内，将低剂量利伐沙班添加至DAPT中并不能显著减少LV血栓的形成。尽管在主要出血方面的安全性可接受，但轻微出血的增加和缺乏明确的疗效信号表明，不应常规采用这种三联疗法。未来的研究可能需要关注特定的高危亚组——如射血分数非常低或特定心尖壁运动异常的患者——他们可能会从强化抗血栓策略中获得更大的益处。
资助与ClinicalTrials.gov
APERITIF试验得到了法国卫生部（Programme Hospitalier de Recherche Clinique）的资助。该研究已在ClinicalTrials.gov注册（标识号：NCT05077683）。
参考文献
1. Puymirat E, Soulat G, Lattuca B, et al. Low-Dose Rivaroxaban to Prevent Left Ventricular Thrombosis After Anterior Myocardial Infarction: The APERITIF Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2026 Feb 25:e260026. doi: 10.1001/jamacardio.2026.0026.
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4. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2016;67(10):1235-1250.
