ハイライト
- CIRROXABANランダム化比較試験では、門脈高血圧症および中等度の肝機能障害を伴う肝硬変患者において、リバーロキサバン10 mg/日とプラセボを比較しました。
- リバーロキサバン治療は、門脈高血圧症関連の合併症または死亡/肝移植のリスクを低下させる傾向があり、特にChild-Pugh B7肝硬変患者において有益な効果が観察されました。
- 門脈高血圧症に関連しない出血イベントは、リバーロキサバン群で頻繁に見られましたが、重大な出血の有意な増加はありませんでした。
- これらの知見は、効果と出血リスクのバランスを取りながら、肝硬変の代償不全を予防するための直接経口抗凝固薬のさらなる検討を支持しています。
研究背景
門脈高血圧症（PHT）は、肝硬変における主要な死亡原因であり、食道静脈瘤破裂出血、腹水、肝性脳症などの合併症を引き起こします。これらの合併症は、生活の質と生存率を大幅に低下させます。βブロッカーと内視鏡的介入による門脈圧低下により成績は改善しましたが、残存リスクは依然として高いです。最近の証拠は、凝固異常と微小血栓形成が肝硬変と門脈高血圧症の進行に寄与することを示しており、前向き研究では抗凝固療法がPHT関連の合併症を予防または遅延させ、生存率を改善することが示唆されています。リバーロキサバンは、第Xa因子を阻害する直接経口抗凝固薬（DOAC）で、経口投与が便利で薬物動態が予測可能ですが、中等度の肝機能障害を伴う肝硬変におけるその安全性と有効性は十分に理解されていません。CIRROXABAN試験は、この臨床的なギャップを埋めるために、肝硬変におけるPHT合併症の予防にリバーロキサバンが果たす役割を評価するために設計されました。
研究デザイン
CIRROXABAN試験は、多施設共同、ランダム化、二重盲検、プラセボ対照試験でした。門脈高血圧症の明らかな症状と中等度の肝機能障害（Child-Pughスコア7〜10）を伴う肝硬変患者90人が対象となり、参加者は24ヶ月間の計画治療期間中に毎日リバーロキサバン10 mgまたは対応するプラセボを投与されました。主要複合エンドポイントは、最初の門脈高血圧症関連の合併症または死亡または肝移植の発生までの時間でした。解析は、修正された意向治療解析とプロトコル適合解析の両方で行われ、堅牢性を確保しました。
主な知見
中央値10.1ヶ月の追跡調査後、34人の患者が主要エンドポイントを達成しました。意向治療解析対象群では、プラセボ群49人のうち23人（46.9%）とリバーロキサバン群41人のうち11人（26.8%）が主要エンドポイントを達成しました。1年後のPHT合併症のない生存率は、プラセボ群で54.4%、リバーロキサバン群で78.7%、2年後では43.0%対67.1%で、リバーロキサバンに有利な数値的な傾向が見られました（log-rank p=0.058）。
事後的層別解析では、Child-Pugh B7スコアの患者（n=55）に焦点を当てると、リバーロキサバン治療はリスクを有意に低下させることが示されました（ハザード比0.258、95%信頼区間0.074–0.900）、このサブグループがより大きな利益を得る可能性があることを示唆しています。
プロトコル適合解析では、計画通りに治療を完了した患者を含め、プラセボ群41人のうち19人（46.3%）とリバーロキサバン群37人のうち9人（24.3%）が主要イベントを経験し、ハザード比は0.463（95%信頼区間0.209–1.024）で、再びリバーロキサバンに有利でした。
安全性面では、門脈高血圧症に関連しない出血イベントは、リバーロキサバン治療群で頻繁に見られました（36.6%対14.3%；相対リスク2.56；95%信頼区間1.16–5.67）。しかし、重要なことに、重大な出血イベントに関しては、群間で有意な差は見られず、研究用量での安全性が認められました。
専門家コメント
これらのデータは、抗凝固療法が門脈高血圧症の進行を制御し、代償不全を予防する可能性を示唆する以前の小規模研究の結果を補完しています。潜在的なメカニズムには、肝内微小血栓形成の抑制、線維炎症反応の減少、肝微細循環の改善などが含まれます。全体的な主要エンドポイントの低下は統計的有意性に達しませんでしたが、臨床的に意味のある傾向と、Child-Pugh B7患者における有意なサブグループの知見は有望です。
出血リスクに関する安全性の懸念は、肝硬変における日常的な抗凝固療法使用の主要な障壁でした。CIRROXABANの結果は、中等度の肝機能障害を有する慎重に選択された集団において、リバーロキサバン10 mg/日の使用が効果と出血安全性のバランスを取る可能性があることを示唆しています。ただし、非PHT関連の出血イベントの頻度の増加は警戒が必要であり、個別のリスク評価とモニタリングの必要性を示しています。
制限点には、比較的小規模なサンプルサイズと比較的短い中央値の追跡期間があり、これは少ない頻度の有害事象の検出や長期的なベネフィットの確認を制限する可能性があります。サブグループ解析の事後的性質は慎重な解釈を必要とし、前向きな検証が必要です。今後の研究では、投与量の最適化や併用療法の探索も行われるでしょう。
結論
CIRROXABAN試験は、中等度の肝機能障害を伴う肝硬変患者におけるリバーロキサバンが、門脈高血圧症合併症のない生存率を向上させ、重大な出血リスクを大幅に増加させない可能性がある新規な証拠を提供しています。これらの知見は、この高リスク集団における直接経口抗凝固薬の適切な使用を戦略として、肝代償不全の予防と成績の改善を目指したさらなる臨床研究を支持しています。肝硬変における複雑な止血異常を考慮に入れ、抗凝固療法は出血リスクとバランスを取る必要があります。より大規模な試験と長期追跡が必要であり、有効性の確認、投与量の最適化、最大の利益を得られる患者集団の定義が必要です。
資金源と臨床試験登録
本研究は、ClinicalTrials.gov識別子NCT02643212およびEudraCT 2014-005523-27で登録されました。公開された報告書には特定の資金源の開示はありませんでした。
参考文献
Puente Á, Turón F, Martínez J, Fortea JI, Guerra MH, Alvarado E, et al. Rivaroxaban to prevent complications of portal hypertension in cirrhosis: The CIRROXABAN study. J Hepatol. 2025 Nov;83(5):1069-1076. doi:10.1016/j.jhep.2025.06.035. Epub 2025 Jul 19. PMID: 40691992.
