ハイライト
– 20人の安定した重篤患者において、1時間以内に繰り返しスキャンを行った結果、CEUS由来の腎血流パラメータは安定していました。
– 測定内変動係数：RBV 23.2%、mTT 13.9%、PI 33.8% — mTTが最も変動が少ないことが示されました。
– 超音波造影剤（UCA）の投与量を2倍にすると、振幅ベースの指標（RBVとPI）が上昇しましたが、mTTには影響しませんでした。これは、時間ベースの指標が投与量に依存しないことを示唆しています。
背景
集中治療室（ICU）での床頭での腎微小循環評価は未解決の課題です。急性腎障害（AKI）はICUで一般的であり、腎血流の微小血管レベルの変化によって影響を受けます。造影強化超音波検査（CEUS）は、イオン化放射線や腎毒性の造影剤を使用せずに、組織血流のリアルタイム、高解像度画像を生成するために、血管内マイクロバブル剤を使用します。時間-強度曲線（TIC）分析により、相対血容量（RBV、振幅指標）、平均通過時間（mTT、時間指標）、および血流指数（PI、RBVとmTTの比率）などの血流の定量的な代理指標が得られます。重篤患者への広範な臨床応用の前に、CEUSの定量指標は、現実的な床頭条件での再現性と精度の厳密な評価が必要です。
研究デザイン
Maらは、20人の血行動態的に安定した重篤患者を対象とした前向き観察再現性研究を実施しました。コホートは2つのグループに分かれており、補完的な問いに取り組みました：
- グループ1（n = 10）：時間による再現性 — 1時間以内に3回のCEUS検査を行い、厳格に類似した設定下で実施しました。
- グループ2（n = 10）：造影剤投与量の影響 — 2回のCEUSスキャンを実施しました：基準（標準UCA投与速度）と、UCA速度を2倍にした後。
CEUS由来のエンドポイントはRBV、mTT、PIでした。研究者は、時間点間の安定性、測定内の精度（変動係数）、およびUCA投与速度の効果を評価するために線形量子混合モデルを使用しました。また、CEUS信号不安定性に関連する患者要因も探りました。
主要な知見
反復スキャン間の全体的な安定性（グループ1）：
- 3つの時間点間の中位値は類似していました：RBV 3,289 vs 3,680 vs 3,590；mTT 4.1 vs 4.2 vs 4.2秒；PI 684 vs 762 vs 735。時間点間で統計的に有意な差は認められず、約1時間の患者内時間的安定性が示されました。
- 精度（測定内変動係数）：RBV 23.2%、mTT 13.9%、PI 33.8%。mTTが3つの指標の中で最も変動が少ないことが示されました。
- 著者らは、1患者あたり中央値5回のCEUS評価が信頼性のある指標を提供することを報告しており、複数の複製が精度を向上させることを示唆しています。
造影剤投与速度の影響（グループ2）：
- UCA投与速度を2倍にすると、RBV（3,207 vs 1,624；p = 0.01）とPI（977 vs 617；p = 0.01）が有意に増加しました。これらは振幅ベースの指標であり、マイクロバブル濃度が高いほど上昇することが予想されます。
- mTTは大きな変化はありませんでした（4.6 vs 3.8秒；p = 0.08）、これは時間ベースの指標がUCA投与量に比較的敏感でないことを示唆しています。
測定不安定性と関連する患者レベルの特性は有意ではなく、サンプルサイズが小さかったため多変量解析が制限されました。
解釈と実践的意味
これらの結果は、ICUでのCEUSを用いた腎血流の定量評価に関するいくつかの臨床的に重要な洞察を提供します。
1. 安定した患者での再現性
厳格に制御され再現可能な画像取得条件下では、血行動態的に安定した重篤患者においてCEUS血流指標は短い間隔で良好な時間的安定性を示します。これは、研究や標準化された取得プロトコルが提供される場合の臨床判断における床頭での連続モニタリングの使用を支持します。
2. 指標選択：振幅 vs 時間
振幅ベースの指標（RBVとPI）はUCA濃度、したがって投与速度、ボルス技術、および機器設定に敏感です。対照的に、mTT — 時間ベースのパラメータ — は比較的投与量に依存せず、測定内の変動が低く示されました。UCA条件が異なる場合（例えば、異なる操作者や投与ポンプ）、mTTはより堅牢な指標となる可能性があります。
3. 精度と複製数
測定変動係数は、単一のCEUS取得が非軽視可能な変動を持つことを示しています、特にPIに関しては。著者らの観察によれば、中央値5回の評価が信頼性を向上させるため、複数の複製を取得し、平均値を報告する（または複製が実用的でない場合はmTTを優先的に報告する）実用的なプロトコルを提案しています。
4. 臨床適用性と安全性
CEUSは、腎機能不全患者にとって安全であるという利点があり、マイクロバブル剤は血管内に存在し腎毒性がないため、造影誘発性腎障害のリスクがある患者にとって魅力的です。ただし、慎重な患者選択が必要です（例：既知の重度のUCA過敏症を避ける；重症肺高血圧や不安定な心肺状態については地元のガイドラインを参照）。CEUSは床頭で可能で、イオン化放射線を使用せず、ICUでの連続モニタリングに適しています。
制限と注意点
いくつかの制限が即時的な臨床採用を緩和します：
- 小さなサンプルサイズと選択された人口：20人、すべて血行動態的に安定；ショック状態、重症肺疾患、または急速に変化する血行動態の患者には一般化できない可能性があります。
- 単施設設計と制御された取得：研究は厳格に類似した設定と操作技術を必要としました — 非標準化された操作者や機器を使用する日常の臨床実践での再現性は、プロトコルが標準化されスタッフが訓練されていない限り悪くなる可能性があります。
- 臨床エンドポイントの限られた評価：研究は測定特性に焦点を当てており、AKIの進行、腎代替療法の必要性、死亡率などの臨床アウトカムとの相関を評価していません。
- 他の技術的要因の影響：機器固有の設定（機械的指数、ゲイン）、ROI選択、深度、および腸管ガスはTICに影響を与えますが、研究はこれらの変動源を包括的に評価していません。
専門家コメントとガイドラインとの比較
これらの知見は、CEUSの定量分析の標準化を強調する過去のガイドラインや方法論文献と一致しています。EFSUMB CEUS推奨事項では、変動を最小限に抑えるために一貫した注射プロトコル、画像取得設定、慎重なTIC生成が提唱されています。mTTがUCA投与量に比較的敏感でないという観察は、時間ベースのパラメータが造影剤投与の違いに対してより堅牢であるという原則と一致します。データは、選択された安定したサブグループではあるものの、重篤患者における可行性と再現性を示す重要なICU特異的な証拠を追加しています。
今後の方向性
CEUS腎血流を臨床応用に移行するための主要な次の一歩は以下の通りです：
- 大規模な多施設再現性研究：血行動態不安定やAKIを含む患者を対象とし、汎用性を定義します。
- 標準化の努力：ボルス vs 投与、UCA投与量、ROI配置、後処理アルゴリズムに関するコンセンサスを形成し、施設間の変動を減らします。
- 予後研究：特にmTTと平均化された振幅指標を含むCEUS指標と、AKIの発生、腎代替療法の必要性、腎機能の回復などの臨床的に意義のあるアウトカムとの相関を調査します。
- ベンダー間と異なる造影剤間の技術的検証：プラットフォーム間の適用性を確保します。
- 実装研究：信頼性のある床頭評価に必要な最小複製数を決定し、操作者トレーニングカリキュラムを最適化します。
結論
Maらは、厳格な条件下で取得された場合、安定した重篤患者においてCEUS由来の腎血流指標が再現可能で合理的に正確である重要な証拠を提供しています。平均通過時間は、造影剤投与量の変化に対する堅牢性と、振幅ベースの指標よりも低い変動を示しています。これは、投与条件が厳密に標準化できない場合、mTTを優先的な定量エンドポイントとして使用することを支持し、振幅指標の精度を向上させるために複数の複製が有用であることを示唆しています。より広範な検証と、より大きな、より不安定なICU患者を対象としたアウトカムリンク研究が行われるまでは、ルーチンの臨床使用には至らないでしょう。
資金提供とclinicaltrials.gov
Maらが報告した資金提供と試験登録の詳細は、原著論文を参照してください：Ma H, Frossard P, Gullo G, Trächsel B, Meuwly JY, Schneider AG. Reproducibility and precision of renal perfusion quantification with contrast enhanced ultrasound in critically ill patients: a prospective observational study. Crit Care. 2025 Oct 29;29(1):461. doi: 10.1186/s13054-025-05692-1.
選択的な参考文献とさらなる読み物
– Ma H et al. Reproducibility and precision of renal perfusion quantification with contrast enhanced ultrasound in critically ill patients: a prospective observational study. Crit Care. 2025;29:461.
– Piscaglia F, et al. The EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Practice of Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) — Update 2017. (EFSUMB technical guidance for CEUS acquisition and analysis.)
実践的なクリニシャン向けの要点
– ICUでの床頭腎血流CEUSのために、標準化された取得プロトコルと操作者トレーニングを優先します。
– 投与条件が異なる場合や施設間での比較を行う際は、mTTを優先します。
– 振幅指標が必要な場合は、複数の複製（本研究では中央値5回）を取得し、結果を平均化して精度を向上させます。
– 現在の証拠は安定した患者での可行性と再現性を支持していますが、不安定な患者には慎重に適用し、さらなるデータが利用されるまで注意が必要です。
