重篤期ケア免疫学におけるパラダイムシフト
数十年にわたり、敗血性ショックの臨床管理は、主に初期の過度な炎症反応（いわゆるサイトカインストーム）を抑制することにほぼ専念してきました。しかし、現代の研究では、敗血症は同時に免疫活性化と深刻な免疫抑制の状態であることが明らかになっています。この「免疫麻痺」は、しばしば後期段階の死亡率の主要な要因であり、ICU取得感染、潜在ウイルスの再活性化、創傷治癒障害などの特徴があります。精密医療の時代に入り、免疫刺激療法の恩恵を最も受ける可能性のある患者を特定することが重要な課題となっています。最近の2つの画期的な研究は、単球HLA-DR（mHLA-DR）の発現がこの層別化の最も信頼性が高く、実行可能なバイオマーカーであることを示しました。
単球HLA-DR：免疫麻痺のセンチネル
ヒト白血球抗原-DR（HLA-DR）は、抗原提示細胞、特に単球の表面に発現する分子です。その主な役割は、処理されたペプチドをT細胞に提示し、適応免疫反応を開始することです。重篤な疾患の文脈では、mHLA-DR分子の密度の低下（細胞あたりの抗体数（AB/C）で測定）は、単球機能の抑制と全体的な免疫不全の代理指標として機能します。多くのバイオマーカーが提案されてきましたが、mHLA-DRは標準化された測定プロトコルと、免疫麻痺という臨床現象との直接的な相関関係により、他のバイオマーカーと一線を画しています。
20年間の敗血性ショックコホートからの洞察
Monneretらが『Intensive Care Medicine』に掲載した研究は、mHLA-DRの予測価値について前例のない深さを提供しています。20年間にわたる1,023人の敗血性ショック患者の実世界コホートを分析することで、研究者たちはmHLA-DRが単なる診断的興味深いものではなく、堅牢な富集バイオマーカーであることを示しました。
8,000 AB/Cの閾値
研究では、8,000 AB/C未満の閾値——すでに第II相臨床試験で使用されているレベル——が28日目と90日目の死亡率と有意に関連していることが確認されました。この閾値以下の患者は、ICU取得感染の発生率も高かったことから、この特定の閾値を使用して悪化のリスクが高い患者を特定するのに有用であることが再確認されました。
A Principal component analysis (PCA) of patients’ main clinical characteristics and mHLA-DR expression at ICU admission. PCA was performed to reduce data dimensionality by retaining quantitative variables commonly used to describe a septic shock cohort and to assess cohort homogeneity over time. The loadings of the eight variables on the first two principal components, together accounting for 41% of the total variance, are shown. B Dots represent individual PCA observations over a 20-year period, with confidence ellipses illustrating group (successive period of inclusion) distributions. Samples were divided into four chronological periods, each comprising approximately 255 patients. C Daily occurrence of mortality and ICU-acquired infections from ICU admission to day 30. Results are shown as the number of events per day using interleaved bar graphs. D Time course of mHLA-DR expression in the whole cohort. Samples were collected at four time points: day 1/2 (n = 899), day 3/4 (n = 886), day 5/7 (n = 650), and at ICU discharge (n = 162). mHLA-DR values are expressed as AB/C (antibodies bound per cell). Results are presented as median with interquartile range (Q1–Q3). The accompanying table shows the numerical values at each time-point. The bottom row indicates the percentage of patients with mHLA-DR ≤ 8000 at each time-point. The dashed line represents the lower limit of reference range of mHLA-DR (i.e., 13,500 AB/C)
Association of mHLA-DR expression with main outcomes. A Time course of mHLA-DR expression according to 28-day mortality (n = 301 deceased patients). B Time course of mHLA-DR expression according to 90-day mortality (n = 378 deceased patients). C Based on cut-off value of 8000 AB/C (antibodies bound per cell) at day 3/4, patients were separated into 2 groups to build Kaplan–Meier survival curves until day 90. The log-rank test was used to test the difference between the curves. D Based on cut-off value of 8000 AB/C (antibodies bound per cell) at day 5/7, patients were separated into 2 groups to build Kaplan–Meier survival curves until day 90. The log-rank test was used to test the difference between the curves. E Time course of mHLA-DR expression according to ICU-acquired infection (n = 190 patients). mHLA-DR values were censored once infection occurred. F Based on cut-off value of 8000 AB/C (antibodies bound per cell) at day 5/7, patients were separated into 2 groups to build Kaplan–Meier infection acquisition curves. The log-rank test was used to test the difference between the curves. G Additional mHLA-DR expression (n = 226 patients for which a fourth sample was available, mean time of sampling = 16 days [Q1–Q3 = 11–22] following ICU admission) according to 90-day mortality. H Based on cut-off value of 8000 AB/C (antibodies bound per cell) for the additional sample, patients were separated into 2 groups to build Kaplan–Meier survival curves until day 90. The log-rank test was used to test the difference between the curves. Results are presented with median and Q1–Q3. Mann–Whitney test was used for comparison between groups. ns: non-significant, *p value < 0.05, **p value < 0.01, ***p value < 0.001, ****p value < 0.0001
Multivariate analysis. A Association with mortality over time. mHLA-DR expression was modeled as a time-dependent covariate using a Cox proportional hazards model, incorporating repeated measurements as a longitudinal exposure. The threshold of 8000 AB/C (antibodies bound per cell) was applied. The model was adjusted for age, SAPS II, and SOFA scores at admission. B Association with mortality at discrete time points. Three separate landmark Cox regression models were performed at days 1/2, 3/4, and 5/7. The threshold of 8000 AB/C (antibodies bound per cell) was applied. Models were adjusted for age, SAPS II, and SOFA scores at admission. C Association with ICU-acquired infections. Cumulative incidence of ICU-acquired infections was analyzed at days 1/2, 3/4, and 5/7 using Fine and Gray competing risk models, treating death and ICU discharge as competing events. Subdistribution hazard ratios were adjusted for age, SAPS II, and SOFA scores
経過の重要性
この20年間の分析で最も重要な発見の1つは、早期のダウンレギュレーションと持続的な免疫抑制の区別です。研究者たちは、初期の48時間以内の免疫ダウンレギュレーションは、初期の全身性炎症反応に対する生理学的な適応を表す可能性があると指摘しました。しかし、最初の1週間でmHLA-DRの発現レベルが回復しない患者は、最も高いリスクにあります。K平均法による経過クラスタリングによって、研究は、初期のICU入院後にmHLA-DRを追跡することが重要であることを示しました。初期に取りすぎた1回の測定では、自然に回復する人と慢性免疫機能障害に移行する人との区別がつかない可能性があります。
肝移植におけるアウトカムの予測
mHLA-DRの有用性は、一般的な敗血症人口だけでなく、固形臓器移植のような専門分野にも及びます。Delignetteらが行った前向き観察研究では、肝移植（LT）を受けた患者に焦点を当てました。これらの患者は、手術前の肝硬変関連免疫機能障害（CAID）により、特に脆弱です。
感染リスクとmHLA-DRの回復
99人のLTを受けた患者のうち、35%以上が早期術後感染を経験しました。研究では、リンパ球数や機能的なT細胞アッセイはこれらのアウトカムを予測するものではなかったことが示されました。代わりに、mHLA-DRの動態が決定的な要因でした。具体的には、7日目に11,000 AB/C未満の遅延回復は、感染リスクが12倍増加すること（オッズ比12.1）と関連していました。
生存率と臨床的相関
遅延免疫回復の臨床的影響は明確でした。術後7日目にmHLA-DRの閾値に達しなかった患者は、正常に回復した患者（98.3%）と比較して1年生存率が著しく低く（77.8%）でした。術前のMELDスコアが30を超える場合、mHLA-DRのモニタリングは、術後監視が必要な患者や免疫抑制剤の投与量を調整すべき患者を特定する強力な予測モデルを提供しました。
専門家コメントと臨床統合
これらの2つの研究の収束は、mHLA-DRを標準的な重篤期ケアと移植モニタリングプロトコルに統合すべきであることを示唆しています。しかし、いくつかの臨床的考慮点が残っています。
方法論の標準化
これらの知見の強みは、標準化されたフローサイトメトリーの使用に依存しています。mHLA-DRを普遍的な富集バイオマーカーとして使用するためには、検査室が厳密に校正されたプロトコルに従ってAB/C測定が異なる機関間で比較可能であることを確保する必要があります。
治療への影響
「低発現者」の同定は、グランULOC-マクロファージコロニー刺激因子（GM-CSF）やインターフェロン-γ（IFN-γ）などの標的免疫刺激療法の扉を開きます。mHLA-DRの経過を用いて、自然に回復する可能性のある患者の過治療を避け、持続的な免疫麻痺に焦点を当てることが可能です。
研究の限界
20年間のコホートは大規模ですが、データ収集は retrospecively であるため、20年間にわたる標準的な敗血症ケアの変化に関するバイアスが導入される可能性があります。肝移植の研究では、試験は前向きですが、サンプルサイズは小さく、単施設に基づいています。移植における11,000 AB/Cの閾値のさらなる多施設検証が必要です。
結論：免疫ガイド医療の未来
証拠は明確です。mHLA-DRは、ICUの複雑さをナビゲートする上で重要なツールです。敗血性ショックの後遺症の管理や肝移植の回復期において、医師は免疫系の静的なスナップショットにとどまらず、mHLA-DRの経過を監視することで、介入の「機会の窓」を特定し、二次感染の負担を軽減し、最も脆弱な患者の長期生存率を向上させる可能性があります。
資金提供と臨床試験情報
肝移植の研究は、ClinicalTrials.govレジストリにNCT03995537（2019年6月20日）で登録されています。敗血性ショックコホートの研究は機関資金の支援を受けており、同種最大級の実世界データセットの1つを代表しています。
参考文献
1. Monneret G, Lafon T, Gossez M, et al. Monocyte HLA-DR expression in septic shock patients: insights from a 20-year real-world cohort of 1023 cases. Intensive Care Med. 2025;51(10):1820-1832.
2. Delignette MC, Riff A, Antonini T, et al. Individual mHLA-DR trajectories in the ICU as predictors of early infections following liver transplantation: a prospective observational study. Crit Care. 2025;29(1):79.
