ハイライト
– 30カ国の233施設で、重篤な成人患者の6%に血小板輸血が行われました。主な目的は活動性出血または予防でした。
– 輸血前の中央値血小板数は44 × 10^9/Lで、活動性出血の場合はより高い数値（中央値 60 × 10^9/L）でした。
– 輸血閾値が記録されたのは半分の事例のみで、16%の事例では順守されていませんでした。地理経済地域によって実践が大きく異なりました。
背景
血小板減少症と出血は、重篤な患者で一般的な問題であり、死亡率と致死率の増加と関連しています。血小板輸血は、医師が出血リスクが許容できないと判断した場合の主な治療介入です。しかし、血小板輸血にはコストとリスク（輸血反応、同種免疫化、輸血による感染、体積/免疫介在性合併症）があり、異質なICU患者集団における特定の輸血閾値に関する証拠ベースが限られています。国際的なガイドラインは一部の臨床シナリオ（例えば、深刻な血小板減少症の予防や手術前後の閾値）に対する推奨を提供していますが、実践はしばしば腫瘍学、外科、止血学の文献から推論されることが多く、現代のICUに焦点を当てた無作為化試験からの生成ではありません。
研究デザイン
この前向き多施設コホート研究（InPUT Study Group）では、2019年3月から2022年10月までの間に30カ国の233施設で、予め設定された研究週間に入院したすべての成人患者（18歳以上）を登録しました。介入はありませんでした。研究者は、患者がICU滞在中に血小板輸血を受けたかどうか、その理由（活動性出血、予防、手術関連、その他）、輸血前の血小板数、治療チームが指定した輸血閾値、指示された閾値への順守、地理経済地域（所得レベルにより分類）を記録しました。主要な目的は、血小板輸血の発生と実践パターン（閾値と順守度合いを含む）を説明することでした。二次分析では地域差を検討しました。
主要な知見
対象人口と全体的な使用状況
– 3,643人のICU患者のうち、208人（6%）がICU滞在中に少なくとも1回の血小板輸血を受けました。
– 合計443件の血小板輸血イベントが分析されました（1人の患者に複数の輸血が可能な場合があります）。
理由
– 活動性出血が最も多く、輸血イベントの42%（187/443）を占めました。
– 予防的な輸血（活動性出血なしで出血リスクを低下させるために意図されたもの）は33%（144/443）でした。
– 手術のために与えられた輸血は12%（51/443）で、残りは他の理由または記録が不明なものでした。
輸血前の血小板数と閾値
– 全てのイベントでの輸血前の中央値血小板数は44 × 10^9/L（四分位範囲 [IQR] 20–78 × 10^9/L）でした。
– 理由によって数値は異なり、活動性出血では中央値が60 × 10^9/L（IQR 31–93）と高かったです。これは、出血患者では医師がより高い数値で輸血を希望する傾向があることを反映しています。予防的な輸血は通常、低い数値で行われました。
– 特定の輸血閾値が明確に記録されたのは51%の輸血イベント（224/443）でした。記録された中央値の閾値は50 × 10^9/L（IQR 40–100）でした。
– 閾値が記録されている場合、16%のイベント（36/224）では順守されていませんでした。非順守の大部分は活動性出血が理由で、医師が動的な出血リスクに対処するために固定された閾値から逸脱することがよくあります。
地理経済的なばらつき
– 血小板輸血の使用は地域の所得レベルによって異なりました：高所得国では6%の患者（156/2,520）、上位中所得国では5%（52/1,069）、下位中所得国ではサンプル内の患者（0/54）では使用されていませんでした。
– 高所得地域では非順守がより一般的でした（23%、34/149）に対し、上位中所得地域では3%（2/75）でした。
– これらの違いは、資源の可用性、輸血文化、医師の訓練、手術の混合、症例の重症度、および低所得地域からのサンプルサイズと施設の代表性の違いを反映している可能性があります。
知見の臨床的意味
– 血小板輸血はICUでは比較的頻繁ではありませんが、出血と手術リスク軽減を中心に使用されています。輸血前の中央値血小板数と指定された閾値は一般的に推奨される値（例えば、50 × 10^9/L）の周りに集中していますが、依然として相当なばらつきがあります。
– 単施設の指導が半分の時間しか記録されていないことは、多くのICUで血小板実践の明確な地元ルールがないか、または記録が不十分であることを示唆しています。出血状況での非順守は、動的な状況での適切な臨床判断を反映している可能性がありますが、政策の一貫性が欠けていることを示す可能性もあります。
専門家のコメントと文脈化
これはガイドラインの推奨とどのように整合していますか？
– 既存のガイドライン文書は文脈固有の血小板閾値を提供しています：例えば、多くの学会は、大多数の重大な出血や侵襲的な手術では血小板数を50 × 10^9/L以上に保つことを推奨し、中枢神経系の手術では100 × 10^9/L以上、重度の血小板減少症（血液学患者では通常10 × 10^9/L未満）の予防的輸血を推奨しています。しかし、これらの推奨は主に非ICU人口や専門家のコンセンサスから導き出されており、しばしば複雑な凝固障害、消費プロセス、敗血症関連の血小板機能不全、または体外回路を持つ重篤な患者への推論は不完全です。
メカニズムと実践上の考慮
– ICUにおける血小板輸血の決定には、血小板数と臨床的な出血、継続中の抗凝固療法や抗血小板療法、手術の緊急性、動的な出血リスクを統合する必要があります。従来の血小板数は血小板機能を捉えておらず、床旁粘弾性測定（TEG/ROTEM）や血小板機能検査は追加情報を提供できますが、必ずしも普遍的に利用可能ではありません。
リスク・ベネフィットバランスと管理
– コストとリスクを考えると、輸血管理は重要です。このコホートでの低い全体的な輸血率は、無差別な血小板使用が広く行われていないことを示唆していますが、観察された地域差と不完全な記録は、標的を絞った管理介入の機会を示しています：地元の適応症の定義、記録の改善、監査とフィードバック、意思決定支援ツールの使用。
証拠の不足と研究優先事項
– 異質なICU人口を対象とした血小板輸血閾値をテストする無作為化対照試験が不足しています。実用的で文脈に応じた試験（例えば、出血と非出血のICU患者における制限的vs.自由な血小板閾値の比較、手術固有の閾値を対象とした試験）が必要です。機能的止血検査と患者中心のアウトカム（出血、輸血反応、死亡率、資源使用）を組み込んだ試験は特に価値があります。
制限点
この研究の解釈にはいくつかの制限点を考慮する必要があります。サンプリング方法（各施設の1週間）は断面的なスナップショットを提供し、季節や症例ミックスのばらつきを捉えることができないかもしれません。施設は事前に定義された選択肢から自己選択で研究週間を選択したため、選択バイアスが導入される可能性があります。下位中所得国からの代表が少なかった（n=54患者）ため、これらの設定での結論は限定的です。閾値の記録が半分の事例のみで行われたため、順守度合いの分析の力が低下しました。最後に、この研究は観察研究であり、個々の症例での輸血が有益または有害であったかどうかを決定することはできません。
結論と実践的な取り組み
この大規模な国際的な前向きコホートは、ICUにおける血小板輸血は一般的ではない（6%の患者）が、主に活動性出血または予防に使用されていることを示しました。全体的な輸血前の中央値血小板数は44 × 10^9/Lで、出血中は60 × 10^9/Lでした。多くの施設が50 × 10^9/L近辺の閾値を推奨していますが、閾値の記録と順守が一貫しておらず、地理経済的なばらつきが大きいことがわかりました。これらの知見は、文脈に応じた輸血管理と無作為化試験の必要性を強調しています。
医師向けの実践的な推奨事項
– 血小板輸血を注文する際に、適応症と閾値（あれば）を明確に記録して、監査と管理をサポートします。
– 大規模な出血や高リスクの手術（特に中枢神経系の手術）がある場合は、より高い輸血目標を適用し、利用可能な場合は血小板機能と抗凝固剤の状態を考慮します。
– 複雑な症例では輸血医学や止血専門家と協力し、利用可能な場合は床旁検査を使用して標的治療をガイドします。
– 実証的な試験や多施設レジストリに参加または支援して、証拠の不足を埋めます。
資金提供と試験登録
資金提供と試験登録の詳細については、原著論文をご覧ください：van Wonderen SF et al., Crit Care Med. 2025.
参考文献
1. van Wonderen SF, Raasveld SJ, Flint AWJ, et al.; InPUT Study Group. Platelet Transfusion Practices in the ICU: A Prospective Multicenter Cohort Study. Crit Care Med. 2025 Dec 1;53(12):e2526-e2539. doi: 10.1097/CCM.0000000000006880.
2. Estcourt LJ, Birchall J, Allard S, et al. Guidelines for the use of platelet transfusions. British Journal of Haematology. 2017;176(3):365–394. (BCSH Guideline)
詳細情報
本研究の結果を実践に活かしたい読者は、地元や国家の輸血ガイドラインを確認し、輸血委員会に関与し、ICUにおける血小板使用の文書化と適応症特異的なパスウェイの標準化を目指した多職種による品質改善プロジェクトを検討してください。
