序論
数十年にわたり、単精子卵細胞内注射（ICSI）は重症男性要因不妊症の治療の金標準でした。1990年代初頭の臨床導入以来、ICSIは寡精症や無精子症の管理を革命化しました。しかし、近年では、精子パラメータに関係なくすべての患者に対してICSIをルーチンで使用する傾向が著しく強まっています。これは、完全受精失敗のリスクを最小限に抑えることを目的としています。しかし、ICSIが従来のIVF（c-IVF）よりも優れているという証拠は、重症男性要因不妊症がない場合でもほとんどありません。INVICSI試験の二次分析は、これらの2つの受精方法が早期胚発生、形態運動学、全体的な胚の質にどのように影響を与えるかについて重要な洞察を提供しています。
ハイライト
INVICSI二次分析の主な臨床的教訓は以下の通りです：
- 重症男性要因不妊症のない患者では、ICSIが従来のIVFに比べてDay 5の高品質胚盤胞数が有意に少なかった。
- c-IVFの予想される受精遅延を考慮に入れても、ICSIとc-IVFの胚発生タイミング（形態運動学）や分裂パターンに有意な差は見られなかった。
- 結果は、ICSIのルーチン使用が胚の発生に優位性をもたらさず、実際には移植やガラス化に利用可能な高品質胚のプールを減少させる可能性があることを示唆している。
背景と臨床的文脈
男性要因不妊症がない場合にICSIを選択する臨床的根拠は、しばしばゼロ受精という深刻な臨床的結果を防ぐことに焦点を当てています。しかし、ランダム化比較試験は、正常または軽度障害のある精子パラメータを持つ夫婦の場合、ICSIが出生率を改善しないことをますます示しています。臨床的アウトカム（妊娠と出生）はよく記録されていますが、受精方法が胚の生物学的「旅」——精子の侵入から胚盤胞段階までの過程——に与える影響については明確ではありません。
タイムラプスモニタリング（TLM）の登場により、胚発生を以前に見逃されていた個別の形態運動学的イベントまで詳細に観察することが可能になりました。ICSIによる自然受精の機械的バイパスがこれらの発生マイルストーンにどのように影響を与えるかを理解することは、実験室プロトコルと患者アウトカムの最適化に不可欠です。
研究設計と方法論
INVICSI研究は、重症男性要因不妊症がない患者を対象に、ICSIとc-IVFを比較するオープンラベル、多施設、ランダム化比較試験（RCT）でした。対象者は、精液検査で少なくとも200万個の進行運動精子を有する女性のパートナー、およびドナー精子を使用するカップルでした。
この二次分析には、2019年11月から2022年12月までに824人の患者が含まれました。主要な焦点は、胚の質と運命（移植またはガラス化のための利用）、および形態運動学的パラメータでした。3つの特定の試験サイトから482人のサブグループ（ICSI群247人、c-IVF群235人）がタイムラプスデータを提供しました。胚はGardnerの基準に基づいて胚盤胞の質を評価し、2細胞期や4細胞期での多核化、直接分裂、逆分裂などの特定の分裂パターンを監視しました。
主要な結果：胚の質と利用
分析の結果、2つのグループ間の胚発生にいくつかの有意な違いが明らかになりました。採取された卵子数はほぼ同等でしたが、受精方法によってその「運命」は大きく異なりました。
ICSI群での胚盤胞収量の低下
c-IVFと比較して、ICSIはDay 2の分裂胚数が少なく、全体的な胚盤胞数も少なかった。特に、Gardnerの基準に基づくDay 5の高品質胚盤胞数が有意に少なかった（P < 0.05）。これは、新鮮移植またはガラス化に利用される胚盤胞数が少ないことを意味します。興味深いことに、Day 5の質が低い一方で、Day 6の高品質胚盤胞数に有意な差は見られず、潜在的な追いつき効果またはICSIの悪影響が標準的なDay 5マイルストーンで最も顕著であることを示唆しています。
受精異常
ICSIは1PNおよび>2PN胚の異常受精が少ないことが確認されました。これは、ICSIが多精子受精や培養皿での合子形成失敗を引き起こす自然機構をバイパスすることを期待したものであり、異常受精の減少が利用可能な胚の収量の増加につながらなかったことは、実際には逆の結果でした。
主要な結果：形態運動学と分裂パターン
この研究の最も重要な側面の1つは、タイムラプスデータの分析でした。ICSIは精子を卵子に即座に導入するのに対し、c-IVFでは自然受精が行われる時間の窓があるため、研究者たちはc-IVFのタイミングを調整してこの遅延を考慮に入れました。
発生の同期
受精タイミングを調整すると、2つのグループ間の胚発生タイミングに有意な差は見られませんでした。胚は2細胞期、4細胞期、8細胞期、胚盤胞期にほぼ同じ速度で到達しました。さらに、多核化、直接分裂（細胞が2つではなく3つに分裂する場合）、逆分裂などの発生「エラー」の頻度は、グループ間で有意な差は見られませんでした。これは、ICSIが胚プールの全体的な質と生存能力に影響を与えている可能性があるものの、早期細胞分裂の速度や構造的パターンを根本的に変更していないことを示唆しています。
専門家コメント
これらの結果は、「すべての患者にICSI」というアプローチに挑戦する証拠を追加しています。生物学的な観点から、ICSI群での高品質胚盤胞収量の低下は、いくつかの要因に帰属する可能性があります。まず、c-IVFは自然選択の程度を許容しており、最も「適合した」精子のみが透明帯と卵膜を貫通して成功します。次に、ICSI針の機械的外傷や少量の培地を卵質に注入することで、Day 5の胚盤胞質に現れる微妙なストレスが誘発される可能性があります。
また、研究の制限点にも注意が必要です。研究者は伝統的な精子パラメータ（数と運動能）を用いて研究対象を定義しました。精子DNA断片化（SDF）や他の高度なマーカーは評価されていません。一部の臨床医は、運動能が正常であってもSDFが高い患者にICSIが利益をもたらす可能性があると主張していますが、これは分野内で議論の余地があります。さらに、Day 5の高品質胚盤胞数が少ない一方で、最初の胚移植時の胚盤胞質にはグループ間で差が見られず、大規模試験で出生率が類似する理由を説明しています。
結論
INVICSI二次分析は、重症男性要因不妊症のない患者において、ICSIが従来のIVFよりも発生上の優位性を提供しないという強力な証拠を提供しています。実際、ICSIはDay 5の高品質胚盤胞収量が少ないことが示されています。c-IVFは労力が少なく、コスト効果が高く、受精の自然選択プロセスを尊重しているため、これらの結果は、非男性要因症例ではc-IVFが好ましい受精方法であることを支持しています。臨床医は、ICSIのルーチン使用に慎重であるべきであり、患者の治療サイクルで利用可能な高品質胚の総数を減少させる可能性があるためです。
資金提供と登録
INVICSI研究は、ゲデオン・リヒターからの無制限の助成金とデンマーク首都圏（A6606）、医師ソフス・カール・エミール・フリースと妻オルガ・ドリス・フリースの遺産、アマガー/ヒュッドループ病院からの資金提供を受けました。試験はClinicalTrials.gov（NCT04164108）に登録されています。
参考文献
Berntsen S, Zedeler A, Grøndahl ML, et al. Early embryo developmental kinetics following IVF versus ICSI in patients without severe male factor infertility: a secondary analysis of a multicentre, randomized controlled trial (INVICSI). Hum Reprod. 2025;40(10):1877-1885. doi:10.1093/humrep/deae157.
