ハイライト
– HARMONi-6 (ESMO 大会の総裁シンポジウム) は、イボネシマブ (PD-1/VEGF バイスペシフィック) ＋ パクリタキセル/カルボプラチンが、チソリズマブ＋化学療法と比較して、独立評価委員会 (IRRC) 評価による無増悪生存期間 (mPFS) を 11.1 か月対 6.9 か月に延長したことを示した (ハザード比 0.60; P<0.0001)。
– 客観的奏効率 (ORR) は 76% 対 54%、奏効持続時間 (DoR) 中央値は 11.2 か月対 8.4 か月。PD-L1 ステータスに関係なく効果が確認された。
– 安全性プロファイルは PD-1＋化学療法と同等で、グレード 3 以上の出血は低かった (1.9%)。中国での規制審査が優先的に進められている。
背景と未充足のニーズ
扁平上皮非小細胞肺癌 (sq-NSCLC) は、依然として治療が困難なサブタイプである。治療可能なドライバー変異は稀 (<5%) であり、標的療法の選択肢が限られている。腫瘍の主な位置は中心部で、しばしば空洞形成や血管包囲が見られ、これらの条件は抗血管新生薬による出血リスクを高め、多くの患者が試験から除外されてきた。PD-1 抑製剤とプラチナ二重化学療法の組み合わせは、一次治療の標準オプションとなったが、無増悪生存期間 (mPFS) は 6～7 か月程度で頭打ちとなり、PD-L1 ネガティブの患者では効果が限定的であることが多い。高齢者や既往の喀血や心血管疾患を持つ患者は、しばしば臨床試験で代表されず、現実的な集団での耐容性に不確実性が残っていた。
研究デザイン — HARMONi-6 概要
HARMONi-6 は、未治療の進行または転移性 sq-NSCLC の患者を対象とした、ランダム化比較試験 (フェーズ 3) で、イボネシマブ ＋ パクリタキセル/カルボプラチンと、チソリズマブ (PD-1 単クローン抗体) ＋ 同じ化学療法バックボーンを比較した (主要エンドポイント：IRRC 評価による PFS)。試験は意図的に、中心部腫瘍 (63%)、空洞形成 (8.8%)、主要血管包囲 (17.5%)、既往の喀血 (30%) など、臨床的に代表的な集団を登録した。主要な有効性アウトカムには、mPFS、ORR、DoR、PD-L1 表現によるサブグループ解析が含まれ、安全性アウトカムには、グレード 3 以上の有害事象 (AEs) と出血イベントが含まれた。
主要結果
無増悪生存期間
イボネシマブ ＋ 化学療法は、無増悪生存期間 (PFS) 中央値を 11.1 か月とし、チソリズマブ ＋ 化学療法の 6.9 か月と比較して、ハザード比 (HR) 0.60 (P<0.0001) で有意に延長した。これは、進行または死亡の相対リスクが 40% 減少したこと意味し、統計的に堅牢かつ臨床的に意義がある結果である。
奏効と持続性
客観的奏効率 (ORR) は、イボネシマブ群で 76% と、チソリズマブ＋化学療法群の 54% と比較して高かった。奏効持続時間 (DoR) 中央値は 11.2 か月と 8.4 か月であり、奏効がより頻繁に起こるだけでなく、多くの患者で腫瘍コントロールが深く持続することが示された。
PD-L1 サブグループ
予定されたサブグループ解析では、PD-L1 表現に関係なく効果が確認された。PD-L1 ≥1% の群の PFS ハザード比は 0.66、PD-L1 <1% の群は 0.55 であった。これらのデータは、PD-L1 テストを待たずに即時治療決定が必要な臨床シナリオで、イボネシマブベースの療法を開始する根拠を提供する。
安全性
グレード 3 以上の治療関連有害事象 (AEs) は、イボネシマブ群で 63.9% と、チソリズマブ＋化学療法群の 54.3% と比較して、免疫療法と化学療法の組み合わせレジメンの予想範囲内であった。重要な点は、臨床上に有意な出血 (グレード 3 以上) が低かったこと (1.9% 対 0.8%) であり、喀血による致死的イベントは報告されなかった。試験は、中心部腫瘍や既往の喀血を持つ患者を登録していたにもかかわらず、イボネシマブの Fc 工学設計 — Fcγ 受容体結合と血小板/内皮過活性化を減少させることが目的 — が良好な出血プロファイルに寄与した可能性があると指摘されている。
メカニズム的根拠：なぜ単分子二重抗体なのか？
イボネシマブは、PD-1 (PD-1/PD-L1/PD-L2 免疫チェックポイントを阻害) と VEGF/VEGFR2 経路 (抗血管新生) の両方を結合する四価バイスペシフィック抗体である。生物学的根拠は三つある：(1) 免疫活性化 — PD-1 阻害による T 細胞の再活性化；(2) 血管正常化 — 異常な腫瘍血管を調節し、化学療法や免疫細胞の配達を改善し、骨髄由来抑制細胞の浸潤を減少させる；(3) 安全性最適化 — Fc 「サイレンシング」により、血小板/内皮の過活性化と出血リスクを減少させる。前臨床モデルでは、単独の PD-1 抑製剤とベバシズマブの組み合わせと比較して、優れた抗腫瘍効果が示され、毒性プロファイルは PD-1 単剤療法に類似しており、臨床的所見の生物学的根拠を提供している。
臨床的および翻訳的意義
HARMONi-6 の結果は、いくつかの理由で注目される：単一のバイスペシフィック剤が、同じ化学療法バックボーンと組み合わさった既存の PD-1 抗体と比較して優れていることを示している。PFS の利益の大きさ、高い ORR、長い DoR は、病態制御の改善を示唆し、生活の質の向上や全体生存 (OS) への影響につながる可能性がある。ただし、OS データは報告されておらず、未熟である。PD-L1 サブグループ間の効果は、早期治療決定の簡素化と、バイオマーカー状況に関係なく患者への利益の拡大を可能にする。
単分子戦略の運用上の利点には、別々の薬剤の併用に比べて物流の簡素化、潜在的な薬物動態学的利点、製造や供給の複雑さの低減が含まれる。しかし、支払い者やアクセスの経済的影響は、既存の組み合わせとの価格や健康経済評価に依存する。
制限と未解決の問題
主要な制限点は以下の通り：
- 全体生存 (OS) データは未熟であり、長期的な臨床的利益を評価する決定的なエンドポイントである。OS が不明な場合、PFS や奏効の変化が生存や治癒を予測しない可能性がある。
- HARMONi-6 は、高リスク特性 (中心部腫瘍、空洞形成、既往の喀血) を持つ多くの患者を登録したが、試験参加者はすべての合併症を持つ現実世界の患者と比較すると選ばれた集団である。広範な忍容性と安全性データが必要である。
- 試験間比較は不完全である。チソリズマブ＋化学療法と直接比較した試験デザインは強みであるが、地域、民族、医療環境を超えた世界的な一般化には、進行中の世界的な試験 (例：HARMONi-3, NCT05899608) と長期フォローアップが必要である。
- PD-L1 以外のバイオマーカー相関 (腫瘍突然変異負荷、免疫遺伝子シグネチャー、血管新生マーカー) は、主要報告では詳細に記載されていない。予測マーカーは、患者選択と費用対効果の精緻化に役立つ。
規制と開発の文脈
イボネシマブは、急速に開発が進んでいる。HARMONi-A 試験は、EGFR-TKI 治療失敗後の非扁平上皮 NSCLC に対するイボネシマブ＋化学療法の承認を支持し (2024年5月受理)、HARMONi-2 は、PD-L1 ポジティブ NSCLC に対するイボネシマブ単剤療法がペムブロリズマブに優位であることを示し、The Lancet (2025年) に掲載された。HARMONi-6 は、PD-L1 層別化にわたる扁平上皮組織型に対するエビデンスを追加している。一次治療におけるイボネシマブ＋化学療法の追加承認申請 (sNDA) は、中国の CDE に優先審査で受理され、2026年第1四半期の決定が予定されている。世界的なフェーズ 3 試験 (HARMONi-3 と HARMONi-7) が進行中で、全体生存、安全性、バイオマーカーに関する広範なデータを提供し、世界的な承認とガイドラインへの組み込みを目指している。
専門家の視点と診療上の考慮事項
進行性扁平上皮 NSCLC を治療する医師にとって、HARMONi-6 は、免疫チェックポイント阻害と抗血管新生を単一剤で組み合わせた新しい標準の可能性を示唆している。規制承認と長期的な成績が、報告された PFS と奏効の利益を支持し、許容できない毒性がなければ、イボネシマブベースのレジメンは、歴史的な懸念により抗 VEGF 戦略の使用が制限されていた中心部腫瘍や既往の喀血を持つ患者にとって特に魅力的である可能性がある。
OS と成熟した安全性データが利用できるまで、個々の患者要因、合併症、地元の規制ガイドラインを考慮する必要がある。進行中の臨床試験や現実世界の観察研究への参加は、長期成績、希少な毒性、サブグループ効果 (高齢者、パフォーマンスステータスが低い患者、活動性心血管疾患) を定義するために重要である。
結論
HARMONi-6 は、イボネシマブ (PD-1/VEGF バイスペシフィック抗体) とパクリタキセル/カルボプラチンを組み合わせた場合、一次治療の進行性扁平上皮 NSCLC において、PD-1 抗体 (チソリズマブ) と同一の化学療法と比較して、無増悪生存期間 (PFS)、客観的奏効率 (ORR)、奏効持続時間 (DoR) が有意に改善し、管理可能な安全性プロファイルと低い主要出血率を維持することを示す、説得力のあるフェーズ 3 のエビデンスを提供している。これらのデータは、難治性サブタイプに対する単分子二重経路阻害の適用における重要な一歩であり、イボネシマブが新しい標準治療となるかどうかを決定する、進行中の世界的な試験と規制審査を正当化するものである。
資金源と ClinicalTrials.gov
主な試験資金とスポンサーの詳細は、The Lancet 誌に報告されている。進行中の試験には HARMONi-3 (NCT05899608) と HARMONi-7 があり、スポンサー報告の規制申請には、中国での一次治療 sq-NSCLC に対する優先 sNDA 審査が含まれている。
参考文献
1. Ahn MJ, Lu S, Chen J, et al. Ivonescimab plus chemotherapy versus tislelizumab plus chemotherapy in first-line advanced squamous NSCLC: the phase 3 HARMONi-6 study. Lancet. 2025 Oct 19. doi: 10.1016/S0140-6736(25)00601-3.
2. Xiong A, Wang L, Chen J, et al. Ivonescimab versus pembrolizumab for PD-L1-positive non-small-cell lung cancer (HARMONi-2): a randomised, double-blind, phase 3 study. Lancet. 2025;405(10481):839-849. PMID: 40057343.
