ハイライト
- 高血圧管理における服薬遵守性は重要な課題であり、患者の約半数に影響を与えています。
- TEAMLET実践的なクラスターランダム化臨床試験（RCT）では、電子医療記録と薬局データの連携とチームベースケアが用いられましたが、通常ケアと比較して遵守性や血圧制御の改善には至りませんでした。
- 薬剤師主導のデジタルヘルス介入や理論に基づく行動戦略が遵守性の向上に有望であることが示され、個人化と患者参加の重要性が強調されています。
- 手順的なアプローチ（例：腎動脈デノベーション）は、遵守性に依存しない代替手段を提供しますが、適切な患者選択と医療療法の最適化が必要です。
背景
高血圧は世界中で成人の約50%に影響を与え、心血管疾患の死亡率と障害の主な要因となっています。有効な降圧薬が利用可能であるにもかかわらず、服薬遵守性が不十分なことは一般的であり、治療効果に影響を与え、心血管リスクを増加させます。臨床現場では服薬不遵守が認識不足であることが多く、高血圧制御の大きなギャップとなっています。最近の技術的進歩により、電子医療記録（EHR）と薬局供給データの連携が可能になり、診療所での遵守性の評価と対応のための革新的な機会が提供されています。しかし、実践的かつ現実的な設定における多面的な遵守性介入の臨床的有用性と影響はまだ完全には明確ではありません。
主要な内容
TEAMLET試験：設計と結果
TEAMLET（電子医療記録技術とチームケアを活用した服薬遵守性対策）は、2022年10月から2024年11月までニューヨークの10か所の一次診療施設で実施された、二群クラスターランダム化臨床試験です。1726人の未制御高血圧で低服薬遵守性（プロポーション・オブ・デイズ・カバー[PODC]＜80%）の成人が登録されました。介入は以下の4つの要素を組み合わせました：(1) 診察時にEHR-薬局データを用いた非遵守患者の自動識別；(2) 医療アシスタントによる遵守性障壁のスクリーニングプロンプト；(3) 遵守性障壁を強調するプライマリケア医師と看護師への臨床意思決定支援アラート；(4) 臨床医と患者との間での遵守性に関する議論の促進。通常ケアが比較対象となりました。
基準時の平均PODCは約33%で、12ヶ月後のフォローアップでは介入群で約51%、対照群で約53%に増加しました。重要なのは、PODCの絶対変化量の統計的に有意な差がグループ間で見られなかったことです（調整後の差 -0.15 パーセンテージポイント；95%信頼区間、-4.06 ～ 3.76）。収縮期血圧の変化とPODC≥80%の患者の割合も類似しており、介入が服薬遵守性や血圧制御を改善しなかったことを示しています。
これらの結果は、服薬遵守性の複雑さを示唆し、単なる識別と医療者からのプロンプトだけでは、高血圧管理における多面的な遵守性障壁を克服するのに十分ではない可能性があることを示しています。
補完的証拠：デジタルヘルスと行動アプローチ
薬剤師主導のデジタルヘルス介入（電話、ウェブ、モバイルベース）の系統的レビューでは、服薬遵守性の著しい改善と血圧の低下が報告されています（J Multidiscip Healthc. 2025;14:5275-5287）。成功要因には介入の頻度、個人化、患者参加が含まれます。同様に、社会認知理論や段階的モデルに基づく行動介入は、一次診療や地域設定において遵守性の向上に効果があることが示されていますが、方法論的異質性とバイアスのリスクは依然として課題となっています（J Prev Med Public Health. 2025;58(4):348-359）。
これらの研究は、単なる識別を超えて個々の障壁に対処する、個別化された患者中心の戦略を提唱しており、動機づけと教育の要素を組み込むことが重要です。
代替および補助戦略：手術的および固定用量併用療法
腎動脈デノベーション（RDN）はFDA承認の介入療法であり、服薬遵守性に依存せずに血圧を下げ、高血圧の重症度スペクトラム全体の患者で安全性と効果性が示されています（Nat Rev Cardiol. 2025;22(9):664-674; Am J Hypertens. 2025）。適切な患者選択と医療療法の最適化が不可欠ですが、RDNは真の難治性高血圧や不十分な遵守性を持つ患者にとって有望な補助手段です。
固定用量併用療法（FDC）であるロスバスタチンとクロピドグレルの併用療法は、実際の設定で高い遵守性（95.5%）と良好な感受性と耐容性が示されており、投与スケジュールの簡素化が遵守性の向上につながることが示唆されています（Cureus. 2025;17(8):e89471）。
現実的な遵守性パターンと社会人口学的影響
高齢者を対象とした実践的試験の遵守性分析では、30%の非遵守率（服薬保有率＜80%）が示され、黒人患者、都市居住者、合併症のある患者での遵守性が低いことが観察されました（J Clin Med. 2025;14(16):5695）。これらのデータは、健康と社会的決定要因を解決し、地域や人口統計に合わせて介入を調整する必要性を示しています。
専門家のコメント
TEAMLET試験は、高血圧の服薬不遵守を自動的に識別し、チームベースケアと臨床意思決定支援を組み合わせても、必ずしも遵守性や血圧制御の改善につながらないという重要な証拠を提供しています。これは、行動的、社会的、経済的、システム的な要因を含む遵守性の複雑で動的な性質を反映している可能性があります。
比較すると、デジタルヘルス技術と行動理論はより個人化されたフレームワークを提供しますが、その効果は持続的な患者参加と資源集中的なサポートに依存し、多様な設定でのスケーラビリティに制限がある可能性があります。重要なのは、現実的なデータが、人種、社会経済的地位、健康の複雑さに関連する遵守性の不平等性を強調し、地域や人口統計に合わせた介入が必要であるということです。
メカニズム的には、遵守性の促進には、忘れっぽさ、薬物副作用、健康リテラシー、心理社会的ストレスの対処が含まれます。したがって、介入は、技術的な識別と並行して、深い患者中心のカウンセリング、動機付けの向上、構造的なサポートを組み合わせる必要があります。
翻訳的な観点から、固定用量併用療法の組み込みと腎動脈デノベーションなどの新しい手術的療法は、遵守性の課題を迂回する可能性のある代替パラダイムを提供します。ただし、これらのアプローチは慎重な患者選択、共有意思決定、堅固な医療システムの統合を必要とします。
ガイドラインは、手続き的な補助手段に進む前に、多面的な介入を用いて遵守性を最適化することを重視しています。遵守性の障壁の多様性は、臨床的、行動的、技術的な領域にわたる柔軟性と統合を必要とします。
結論
高血圧の最適な制御に対する服薬不遵守は、技術とケアモデルの進歩にもかかわらず、依然として大きな障壁となっています。TEAMLET試験の結果、EHR-薬局データの連携とチームベースケアの介入が遵守性や血圧に改善をもたらさなかったことから、遵守性の行動が複雑であることがわかります。
新興の証拠は、個人化されたデジタルヘルス介入、行動理論に基づくフレームワーク、投与スケジュールの簡素化を組み合わせることで遵守性を向上させることが支持されています。腎動脈デノベーションなどの補助的手術療法は、遵守性に依存しない選択肢を提供しますが、適切な臨床使用が必要です。
今後の研究は、社会的決定要因や医療システムの能力を考慮に入れた、メカニズムに基づく個人化された遵守性介入の統合と、費用対効果や長期的な結果の評価に焦点を当て、世界的に高血圧管理を最適化することに重点を置くべきです。
参考文献
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