序論：高リスクNMIBCの未充足ニーズ
数十年間、経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）後の高リスク非筋層浸潤性膀胱癌（NMIBC）患者に対する膀胱内バチルス・カルメット・ギュエラン（BCG）療法は、疑問の余地なく標準治療であり続けてきました。短期的には非常に効果的ですが、現実の臨床状況は厳しいものがあります：治療開始後2年以内に約40%の患者が再発または進行します。これらの患者の予後はしばしば不吉であり、膀胱温存治療オプションの限られた可用性により、しばしば根治的膀胱摘出術が不可欠となります。この手術は著しい合併症と生活の質への影響に関連しています。
精密医療の時代において、免疫チェックポイント阻害薬（ICI）が転移性尿路上皮癌で成功したことは、自然にNMIBC設定での調査につながりました。生物学的根拠は説得力があります：BCGは局所炎症反応を誘導し、PD-L1の発現を上昇させることで、PD-(L)1ブロックの相乗効果を創出する可能性があります。本稿では、POTOMAC、CREST、ALBANという3つの画期的な第3相試験の証拠を統合して、ICIをBCGに追加することで高リスクNMIBCの治療的プラトーを打破できるかどうかを評価します。
試験デザインと患者集団
3つの試験すべては、BCG未治療の高リスクNMIBC患者を対象としていますが、使用される具体的なPD-(L)1阻害薬と投与プロトコルが異なります。
POTOMAC試験（NCT03528694）
この無作為化、オープンラベル試験では、1,018人の患者が3つのアームに分けられました：ダルツマブ＋BCG誘導および維持（I+M）、ダルツマブ＋BCG誘導のみ、BCG I+Mのみ。ダルツマブは4週間ごとに静脈内投与され、13サイクルまで投与されました。主要評価項目は、研究者評価の無病生存率（DFS）でした。
CREST試験（NCT04165317）
CRESTは、新しい抗PD-1抗体であるササンリマブを皮下投与した試験です。1,055人の患者が3つのアームに無作為化されました：ササンリマブ＋BCG I+M、ササンリマブ＋BCG誘導のみ、BCG I+Mのみ。主要評価項目は、イベントフリー生存率（EFS）でした。
ALBAN試験（GETUG-AFU 37）
この国際試験では、517人の患者が、1年間の静脈内アテゾリズマブ（抗PD-L1抗体）とBCGの組み合わせまたは単独BCGのいずれかに無作為化されました。他の試験と同様に、主要評価項目は、研究者評価のEFSでした。
統合効果：二つのアウトカムの物語
これらの試験から得られた2,590人の患者の証拠を統合すると、効果の複雑な画像が示されます。メタアナリシスによると、BCG維持を含む併用療法は、BCG単独よりも有意に良いEFSと関連していることが示されています（プールHR 0.77、95% CI 0.60-0.99）。
肯定的信号：POTOMACとCREST
POTOMACとCRESTの両方の試験は、主要評価項目を達成しました。POTOMACでは、ダルツマブ＋BCG I+M群では、BCG単独群と比較して再発または死亡のリスクが32%減少しました（HR 0.68；p=0.015）。同様に、CREST試験では、ササンリマブ＋BCG I+Mが統計学的に有意にEFSを延長することが示されました（HR 0.68；p=0.0095）。36ヶ月のEFS率は、対照群の74.8%に対して82.1%でした。特に、原位がん（CIS）やT1疾患を含むさまざまなサブグループで、これらの利点が観察されました。
ALBANの乖離
対照的に、ALBAN試験は主要評価項目を達成しませんでした。アテゾリズマブ＋BCG群とBCG単独群との間にEFSに有意な差は見られませんでした（HR 0.98；p=0.9106）。この否定的な結果は、すべての事前に指定されたサブグループで一貫していました。ALBANの失敗は、ICIとBCGの組み合わせによる利点がクラス効果ではなく、エージェント、用量、投与タイミングに特定的なものであることを示唆しています。
安全性と生活の質の考慮事項
3つの試験のうち2つで有効性の結果は有望ですが、重大な副作用のコストが伴います。メタアナリシスは、併用療法による治療関連有害事象（TRAE）の大幅な増加を強調しています。
グレード3および4の毒性
グレード≧3のTRAEは、併用アームで有意に頻繁に観察されました。ICIとBCG誘導および維持を受けた患者の高グレード毒性のリスク比（RR）は3.97（95% CI 2.54-6.21）でした。POTOMAC試験では、ダルツマブ＋BCG I+M群の21%の患者がグレード3または4のTRAEを経験しました。これは、BCG単独比較群の4%と比較して有意に高い値です。治療関連死は報告されていませんが、しばしば高齢で合併症のある患者集団における重大な毒性の負担を無視することはできません。
患者報告アウトカム
臨床的毒性を超えて、メタアナリシスでは、ICIとBCG維持を受けた患者の生活の質（QoL）の適度な低下が注目されました。これは、全身的な免疫療法の負担と膀胱内BCGの局所副作用が反映されています。NMIBC患者の多くにとって、生活の質の維持は治療の主要な目標であり、これらの知見はリスク-ベネフィット議論の重要な部分となっています。
専門家コメント：乖離の解釈
ダルツマブとササンリマブの肯定的結果とアテゾリズマブの否定的結果の乖離は、泌尿器腫瘍専門医の間で激しい議論の対象となっています。この乖離を説明するいくつかの要因があります：
1. エージェント特異的効果：抗PD-1（ササンリマブ）または特定の抗PD-L1（ダルツマブ）抗体の生物学的活性は、NMIBCの微小環境でアテゾリズマブと異なる可能性があります。
2. 投与と期間：投与経路（皮下 vs. 静脈内）と具体的な維持スケジュールは、膀胱内の局所免疫反応に影響を与える可能性があります。
3. バイオマーカー選択：現在、ICI追加が効果的なNMIBC患者を予測する検証済みのバイオマーカーはありません。ALBAN試験の研究者は、将来の研究はバイオマーカー駆動の患者選択に焦点を当てる必要があると強調しています。
臨床的には、これらの結果はICIとBCG維持の組み合わせが新たな治療パラダイムである可能性を示唆していますが、まだ普遍的な標準とはみなすべきではありません。中等度の確信度のEFS改善は、高グレード毒性の明確な増加と全生存率（OS）の利点の欠如（プールHR 0.92、95% CI 0.67-1.26）とバランスを取りながら評価する必要があります。
結論と今後の方向性
BCG未治療の高リスクNMIBCの管理にチェックポイント阻害薬を統合することは、泌尿器腫瘍学における重要なマイルストーンです。POTOMACとCRESTの試験は、ダルツマブとササンリマブが標準的なBCG維持療法に追加されることで、疾患再発を有意に遅らせる強力な証拠を提供しています。しかし、ALBANの否定的な結果は、この領域での治療的成功が複雑であり、おそらくエージェント特異的であることを警告するものです。
現時点では、BCG単独療法は高リスクNMIBCの基準であり続けます。ICIの追加は意味のあるEFS利点を提供しますが、全身的な毒性のリスク増加について慎重な患者選択と十分な議論が必要です。生存データが成熟し、バイオマーカー研究が進展するにつれて、医師はこの強化されたアプローチが最も利益を得られる具体的な患者サブセットを特定するためによりよく準備されるでしょう。
資金提供と登録
– POTOMAC: アストラゼネカによる資金提供；ClinicalTrials.gov NCT03528694.
– CREST: ピファザーによる資金提供；ClinicalTrials.gov NCT04165317.
– ALBAN: ロシュ/ジェネンテックによる資金提供；ClinicalTrials.gov NCT02844933.
参考文献
1. Scilipoti P, et al. Efficacy and Safety of Checkpoint Inhibitors Combined with Bacillus Calmette-Guérin (BCG) in BCG-naïve High-risk Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Synthesis of Evidence from the ALBAN, CREST, and POTOMAC Trials. Eur Urol. 2025.
2. De Santis M, et al. Durvalumab in combination with BCG for BCG-naive, high-risk, non-muscle-invasive bladder cancer (POTOMAC): final analysis of a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2025.
3. Shore ND, et al. Sasanlimab plus BCG in BCG-naive, high-risk non-muscle invasive bladder cancer: the randomized phase 3 CREST trial. Nat Med. 2025.
4. Roupret M, et al. ALBAN (GETUG-AFU 37): a phase III, randomized, open-label international trial of intravenous atezolizumab and intravesical Bacillus Calmette-Guérin (BCG) versus BCG alone in BCG-naive high-risk, non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC). Ann Oncol. 2026.
