ハイライト
PROTHOR試験では、一肺換気中に高いPEEP（10 cm H2O）と再開張操作を組み合わせても、低いPEEP（5 cm H2O）戦略と比較して術後肺合併症の発生率を有意に減少させることはなかったことがわかりました。高PEEP群では術中低酸素血症の救済操作が少なかったものの、この利点は術中血行動態合併症（低血圧や新規不整脈）の頻度が有意に高いことによって相殺されました。これらの結果は、BMIが35 kg/m2未満の胸郭手術患者に対して標準的な高PEEP戦略を推奨しないこと、個別化された血行動態と呼吸管理の必要性を強調しています。
背景：一肺換気の課題
胸郭手術は、麻酔科医にとって独特の生理学的課題を呈します。それは、一肺換気（OLV）の必要性です。OLV中には、非依存側肺が意図的に収縮され、手術野を静かに保つために使用され、依存側肺が全分時換気量と心拍出量を処理しなければなりません。この設定は、患者を肺萎陷、換気・灌流（V/Q）ミスマッチ、および潜在的なバルトラウマやボリュートラウマなどの病理過程に内在的に傾向付けます。
長年にわたり、術中肺保護の中心は低潮気量の使用でした。しかし、最適な呼気末正圧（PEEP）レベルと定期的な肺再開張操作（RM）の有用性については激しい議論が続いています。高PEEPとRMの支持者は、肺を開き、開いたままにすることで肺萎陷を防ぎ、炎症性肺損傷を減らすことができると主張しています。一方、懐疑派は、過剰なPEEPが健康な肺胞の過伸展を引き起こし、静脈還流を阻害し、右室後負荷を増加させ、血行動態不安定を引き起こす可能性があると指摘しています。PROTHOR試験は、これらの競合する戦略について大規模な決定的な調査を行うために設計されました。
研究デザインと方法論
PROTHOR試験は、28カ国の74施設で実施された多施設、国際的、無作為化、対照、第3相試験です。BMIが35 kg/m2未満の成人2,200人を対象とし、開胸手術またはテレビジョンアシスタンス胸腔鏡下手術（VATS）を受けた患者を対象としました。主要な参加基準は、60分以上の予定時間で二重ルーメンチューブを使用したOLVの必要性でした。
患者は1:1の比率で以下の2つのグループのいずれかに無作為に割り付けられました：
高PEEP群
このグループは、OLV中に10 cm H2OのPEEPを受け、定期的な肺再開張操作が補完されました。目的は、肺萎陷を防ぐための積極的な肺拡張でした。
低PEEP群
このグループは、定期的な再開張操作なしで5 cm H2OのPEEPを受けました。この戦略は、臨床的な低酸素血症が必要な場合を除いて、許容性肺萎陷を許可するものでした。
両グループのすべての患者は、保護的な潮気量（OLV中は予測体重[PBW]の5 mL/kg、両肺換気中は7 mL/kg PBW）を受けました。主要評価項目は、術後5日以内の術後肺合併症（PPC）の複合アウトカムで、ARDS、肺炎、胸水、肺萎陷、持続的な空気漏れが含まれました。
主要な知見：高PEEPの優越性なし
PROTHOR試験の結果は、胸郭手術中の積極的な肺再開張の伝統的な支持に挑戦しています。
主要評価項目：術後肺合併症
修正された対象者全体解析では、高PEEP群の1,036人の患者の53.6%（555人）と低PEEP群の1,049人の患者の56.4%（592人）で主要な複合アウトカムであるPPCが発生しました。絶対リスク差は-2.68ポイントで、統計的有意性には達しませんでした（p=0.155）。これは、より積極的な肺拡張戦略が術後の呼吸器問題の予防に意味のある臨床的優位性を提供していないことを示唆しています。
安全性と血行動態の結果
主要なアウトカムは類似していましたが、2つの戦略の安全性プロファイルは大幅に異なりました。高PEEP群では術中合併症が頻繁に発生しました（49.8% 対 31.3%）。具体的な血行動態の問題は、高PEEPでより一般的でした。低血圧は、高PEEP群の37.3%に対し低PEEP群の14.3%で発生し、新規不整脈は高PEEP群の9.9%に対し低PEEP群の3.9%で観察されました。これらの結果は、高胸郭内圧と再開張操作による著しい心血管負担を示しています。
術中酸素化
高PEEP戦略が統計的に優れていた1つの領域は、低酸素血症の救済操作の必要性でした。低酸素血症の救済操作が必要だった患者は、高PEEP群の3.3%に対し低PEEP群の8.8%でした。これは、10 cm H2OのPEEPと再開張操作が術中酸素化を改善するものの、この生理学的利点が術後アウトカムの改善につながらないことを示しています。
専門家のコメントと臨床的意義
PROTHOR試験は、高PEEPと再開張操作の固定戦略が胸郭手術の万能な解決策ではないことを示す高等級の証拠を提供しています。臨床家にとっては、これらの結果からいくつかの重要な教訓があります。
個別化されたPEEP vs. 標準化されたPEEP
試験は、個々の患者の生理学を考慮しない標準化されたプロトコルの危険性を強調しています。10 cm H2Oが一部の患者には適しているかもしれませんが、多くの患者には不要な血行動態不安定を引き起こします。研究者らは、ガス交換と血行動態状態をリアルタイムで考慮しながら、肺拡張と許容性肺萎陷の選択を動的に行うべきであると提案しています。
開放肺のパラドックス
開放肺の概念は理論的には魅力的ですが、PROTHORのデータは、肥満でない患者では、肺の閉じた部分が開放するために必要な圧力による心血管系への影響よりも害が少ない可能性があることを示唆しています。肺外合併症の差がないことは、PEEP戦略が全身炎症反応を有意に調整しなかったことをさらに示唆しています。
制限事項と一般化可能性
試験では、BMIが35 kg/m2以上の患者は除外されました。肥満患者では、胸郭の柔軟性が低く、肺萎陷を克服するために必要な圧力が一般的に高いです。したがって、PROTHORの結果は肥満度の高い患者集団には一般化できない可能性があります。また、試験では固定的な10 cm H2OのPEEPが使用されました。個々の肺柔軟性に基づいてPEEPを調整した場合に異なる結果が得られるかどうかは不明です。
結論
PROTHOR試験は、胸郭麻酔研究のマイルストーンを表しています。高PEEPと再開張操作戦略がPPCを減少させず、低血圧や不整脈のリスクを大幅に増加させることを示すことにより、積極的な再開張からよりバランスの取れた個別化ケアへの焦点を移しています。肥満でない患者の大多数が胸郭手術を受けている場合、5 cm H2Oの低いPEEPは安全であり、より安定した血行動態を伴います。
資金提供と登録
PROTHOR試験は、欧州麻酔科学会・集中治療学会（ESAIC）の臨床試験ネットワーク、カール・グスタフ・カールス大学病院（ドイツ・ドレスデン）、ブラジルの科学技術振興会議（CNPq）、英国アイルランド麻酔科学会から資金提供を受けました。試験はClinicalTrials.gov（NCT02963025）に登録されています。
Reference：
PROtective VEntilation Network (PROVE Network) for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. Effects of intraoperative higher versus lower positive end-expiratory pressure during one-lung ventilation for thoracic surgery on postoperative pulmonary complications (PROTHOR): a multicentre, international, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Respir Med. 2026 Jan;14(1):17-28. doi: 10.1016/S2213-2600(25)00330-3 .
