慢性C型肝炎治療のパラダイムシフト
2026年1月7日、肝臓学の分野で歴史的な転換点を迎えました。GlaxoSmithKline (GSK)は、その研究中のアンチセンスオリゴヌクレオチド（ASO）であるBepirovirsenが、B-Well 1とB-Well 2という2つの重要な第III相臨床試験で主要評価項目を達成したことを発表しました。この画期的な成果は単なる成功した臨床試験以上のものであり、慢性C型肝炎（CHB）の治療パラダイムを根本的に変えることを示唆しています。現在の生涯にわたるウイルス抑制モデルから、限られた期間での治療アプローチへと移行します。
世界中で約2億5000万人から3億人がCHBに感染していると推定されています。機能的な治癒とは、治療終了後に持続的にHBsAg（C型肝炎表面抗原）が消失し、HBV DNAが検出されないことを指します。これは長年にわたり最終的な臨床目標とされてきましたが、既存の標準治療ではほとんど達成されていませんでした。B-Well試験の結果は、多くの患者にとってこの目標が臨床的に達成可能であることを示唆しています。
未解決のニーズ：現行の標準治療の制限
慢性C型肝炎は、肝硬変、肝不全、肝細胞がん（HCC）の主な原因の1つです。現行の標準治療は、テノホビルやエンテカビルなどの核酸アナログ（NAs）に主に依存しています。NAsは前ゲノムRNAの逆転写を阻害することで、ウイルス複製を抑制し、HBV DNAレベルを低下させる効果がありますが、肝細胞核内の統合HBV DNAや共价閉鎖環状DNA（cccDNA）には直接的に作用しません。
そのため、NAsはHBsAgのクリアランスをほとんど達成しません。生涯にわたるNAs治療での機能的な治癒率は非常に低く、年間1%未満と報告されています。これにより、長期的なコスト、潜在的な副作用、および慢性かつ治癒不可能な感染症による心理的負担が生じます。Bepirovirsenは、これらの制限に対処するために開発されました。ウイルスライフサイクルの初期段階を標的とするように設計されています。
作用機序：Bepirovirsenの三重作用戦略
Bepirovirsenは、ユニークな三重作用メカニズムを持つGalNAc結合型アンチセンスオリゴヌクレオチドで、NAsや伝統的なインターフェロン療法とは異なります。その設計は、mRNAや前ゲノムRNA（pgRNA）を含むすべてのHBV RNA種を標的としています。
1. RNase HによるRNA分解
BepirovirsenはHBV RNA配列に特異的に結合し、RNase Hという酵素を引き寄せることで、RNA-ASOヘテロ二量体を切断します。これにより、ウイルスRNAが直接分解され、ウイルスタンパク質の生成が阻止されます。
2. HBsAg産生の抑制
HBsAgをコードするトランスクリプトを分解することで、Bepirovirsenは循環中のこの抗原のレベルを大幅に低下させます。CHBでは、HBsAgは大量に過剰生産され、「免疫デコイ」として作用し、ホストのT細胞を消耗し、効果的な免疫応答を妨げます。HBsAgの低下は、ホストの免疫システムの回復の前提条件とされています。
3. 免疫系の再生
HBsAgレベルの低下は、慢性感染症の特徴である「免疫パラライゼーション」を緩和すると考えられています。これにより、HBV特異的なT細胞とB細胞が再活性化され、ホスト自身の免疫システムが感染細胞を認識し、排除することができ、持続的な機能的な治癒を促進します。
臨床試験デザイン：B-Well 1とB-Well 2
B-Well臨床プログラムは、2つのグローバル、多施設、無作為化、二重盲検、プラセボ対照の第III相試験で構成されています。これらの試験は、すでに安定したNA治療を受けている多様なCHB患者におけるBepirovirsenの安全性と有効性を評価するために設計されました。
試験対象者と方法論
試験には29か国から1,800人以上の参加者が登録され、世界的な遺伝的およびウイルス的多様性を反映する堅牢なデータセットが確保されました。参加者は、Bepirovirsen 300 mg（皮下注射）またはプラセボを投与され、継続的なNA治療に加えて投与されました。治療期間は24週間の有限なコースで設計され、その後、ASOの投与終了後の持続的なHBsAg消失を監視するための厳格なフォローアップ期間が設定されました。
主要な知見：統計的に有意な機能的な治癒率の達成
GSKが発表したデータによると、B-Well 1とB-Well 2の両方が主要評価項目を達成しました。試験は、プラセボ＋NA群と比較して、統計的に有意かつ臨床的に意義のある割合の患者が機能的な治癒を達成したことを示しました。
機能的な治癒とHBsAgの消失
具体的なパーセンテージの内訳は今後の科学会議で発表される予定ですが、結果はBepirovirsenが現行の標準治療を大幅に上回っていることを確認しています。データは、24週間の「有限治療」モデルが持続的なHBsAg消失につながることを示しており、これまでは数十年間の治療期間が必要だった介入からの大きな転換点となっています。
基線HBsAgレベルの影響
第III相データが強調している重要な洞察は、基線HBsAgレベルが治療結果に及ぼす影響です。前のB-Clear第IIb相試験に基づいて、第III相試験は、基線HBsAgが低い患者（特に1000 IU/ml以下）が最も高い機能的な治癒率を示すことを確認しました。B-Clear試験では、300 mgの用量でこのサブグループの機能的な治癒率が最大41%に達しました。第III相結果は、より大規模なグローバルスケールでこれらの知見を検証しており、臨床実践における患者の層別化の明確な道筋を提供しています。
安全性と耐容性プロファイル
特にASOsのような遺伝子沈黙技術を伴う長期治療では、安全性が最重要の懸念事項となります。GSKは、第III相試験におけるBepirovirsenの安全性と耐容性プロファイルが以前の第II相観察と一貫していると報告しています。最も一般的に報告された有害事象は注射部位反応で、その大部分は軽度から中等度の重症度でした。重要なことに、肝損傷や感染細胞の陽性免疫介在性クリアランスを示す可能性のある「ALTフラッシュ」の発生頻度は、試験プロトコル内で慎重に監視され、管理されました。全体的なプロファイルは、広範な外来患者へのBepirovirsenの使用をサポートしています。
専門家のコメントと臨床的意義
GSKの最高科学責任者であるトニー・ウッド氏は、これらの結果が変革的であると強調し、Bepirovirsenが何億人もの人々の治療目標を再定義する可能性があると述べています。臨床医にとって、Bepirovirsenの成功は「順次または併用療法」を新しい最前線の戦略として導入することを意味します。Bepirovirsenを基盤療法として使用することで、ウイルス負荷とHBsAgを低下させ、将来的には治療ワクチンやTLR7アゴニストなどの他の薬剤と組み合わせて、さらなる治癒率の向上を目指すことができます。
公衆衛生の観点から、有限治療への移行は、CHBに関連する長期的な医療費を大幅に削減することができます。6ヶ月の治療で治癒を達成できれば、生涯にわたる薬物摂取とモニタリングのロジスティカルな課題が解消され、特にHBVの負担が高いリソースに制約のある地域で効果的になります。
結論：肝臓学のマイルストーン
B-Well 1とB-Well 2の試験の成功は、過去20年以上にわたるC型肝炎研究で最も重要な進歩を示しています。ウイルスRNAを標的とし、免疫疲労のサイクルを打破することで、Bepirovirsenはウイルス抑制からウイルス撲滅へと目標を前進させました。GSKは2026年第1四半期に世界的な規制申請を開始する計画であり、この治療法が2027年までに医師や患者に利用可能になる可能性があります。
医療コミュニティが完全なデータの公開を待つ中、焦点は患者選択の最適化と、さらなる高治癒率の追求のための併用戦略の探索にシフトする可能性があります。現在、限定的な治療期間でC型肝炎の機能的な治癒を達成するという「聖杯」がついに見つかったと言えそうです。
参考文献
1. Yuen MF, et al. Efficacy and Safety of Bepirovirsen in Chronic Hepatitis B Infection (B-Clear Study). New England Journal of Medicine. 2022;387(21):1957-1968.
2. GSK Press Release. GSK announces positive results from B-Well 1 and B-Well 2 Phase III trials for Bepirovirsen. January 7, 2026.
3. World Health Organization. Hepatitis B Fact Sheet. 2024.
4. Lok AS, et al. Functional cure of chronic hepatitis B: Summary of a workshop. Hepatology. 2017;66(4):1296-1313.
