序論
重度の大動脈弁狭窄症（AS）と併発性冠動脈疾患（CAD）を呈する患者の診療管理は、インターベンション心臓病学において最も議論の余地のあるトピックの1つです。トランスカテーテル大動脈弁置換術（TAVR）が若年者や低リスク集団に拡大するにつれ、未治療の冠動脈病変の長期的な影響が臨床的な懸念の中心となっています。従来、TAVR候補者の経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の実施の可否は主に視覚的アンギオグラフィー評価によって決定されてきましたが、これは病変の生理学的意義を予測する上で信頼性が低いことが知られています。一方、安定型CADの再血管化をガイドするための金標準である分岐流動予備力（FFR）は、重度のASを伴う場合の有効性が疑問視されていました。これは、過形成血流が変化する可能性があるためです。NOTION-3（ノーディック大動脈弁インターベンション-3）試験は、この複雑な患者集団に対するFFRを用いた戦略が成績を最適化できるかどうかについて、重要な証拠を提供しています。
背景と臨床的文脈
TAVRを受けた患者の約40％から50％が有意なCADを有しています。CADの存在は予後を悪化させる要因ですが、不要なPCIは血管合併症、二重抗血小板療法による出血、造影剤誘発性腎障害などのリスクを伴います。現在のガイドラインでは、TAVR患者におけるPCIのタイミングと必要性について弱い推奨しか与えていません。これは、専門家のコンセンサスに基づくことが多いです。FFRを使用する際の主要な生理学的懸念は、重度のASに伴う左室終末収縮期圧の上昇と微小血管の変化が最大過形成反応を鈍らせ、偽陰性のFFR結果（0.80を超える値が有意な閉塞を伴っている場合）を引き起こす可能性があることです。NOTION-3試験は、これらの不確実性を解消するために設計され、TAVR前の冠動脈狭窄を評価するFFRの予後価値を評価することを目的としています。
研究デザインと方法論
NOTION-3試験は多施設研究で、ランダム化試験と前向きレジストリからの患者を対象としました。本研究には、重度の大動脈弁狭窄症でTAVRの予定があり、視覚的評価により50％以上の冠動脈狭窄を有する患者が含まれました。
患者の層別化
計587人の患者が解析されました。コホートはFFR値と治療割り当てに基づいて次のように分けられました：1. FFR ≤0.80 保存群（n=232）：有意な虚血を引き起こす病変を有する患者で、保存的に管理された。2. FFR ≤0.80 PCI群（n=220）：有意な病変（または狭窄≧90%）を有する患者で、経皮的冠動脈インターベンションを施行した。3. FFR >0.80 治療延期群（n=135）：FFR値が虚血閾値を超えており、再血管化が延期された患者。
エンドポイント
主要複合アウトカムは、心血管死、心筋梗塞（MI）、および緊急再血管化の36ヶ月間の発生率でした。FFRに基づいて治療を延期する安全性を評価するために、病変レベルでの解析も行われました。
主要な知見と結果
NOTION-3の結果は、FFRを用いたTAVRの事前評価の有用性を強く支持しています。研究では、3年間の追跡期間中に主要複合エンドポイントの累積発生率に有意な差が見られました。
主要複合アウトカム
心血管死、MI、または緊急再血管化の累積発生率は以下の通りでした：1. FFR ≤0.80 保存群：21.6%2. FFR ≤0.80 PCI群：11.5%3. FFR >0.80 治療延期群：10.5%群間の差は統計的に有意でした（P = 0.003）。特に、FFR ≤0.80 保存群のリスクは、他の2つの群の約2倍でした。保存群で観察された過剰リスクは、心筋梗塞の頻度の増加と緊急再血管化の必要性に主に起因していました。
病変レベルでの解析
個々の冠動脈セグメントの成績を検討すると、生理学的アプローチの有用性がさらに支持されました。FFR ≤0.80の保存的に治療されたセグメントのうち、12.6%で再血管化が必要となりました。一方、PCIを施行したセグメントの1.3%、FFR >0.80に基づいて治療が延期されたセグメントの0.9%のみがその後の介入を必要としました（P < 0.0001）。
0.80閾値の一貫性
本試験から得られる最も重要な教訓の1つは、FFR >0.80（治療延期群）の患者の成績が、有意な病変に対してPCIを受けた患者とほぼ同じであったことです（10.5% 対 11.5%）。これは、標準的な0.80閾値が、重度の大動脈弁狭窄症の血液力学的環境下でも臨床的安全性の信頼できる指標であることを示唆しています。
専門家のコメントと臨床的意義
NOTION-3試験は、TAVR患者における生理学的アプローチに基づくインターベンションへの移行の重要な一歩を表しています。長年にわたり、TAVRの事前評価中に発見された中等度の冠動脈病変を治療すべきかどうかという課題がありました。
過形成の論争への対処
重度のASがFFRの信頼性を損なうという懸念は、これらの結果によって大部分が軽減されました。もしFFRがASによって鈍化していたら、FFR >0.80の「治療延期」群では、その後の「見逃された」病変が症状を引き起こして遅発的なイベントが増加することが予想されました。しかし、治療延期群の低イベント率（10.5%）は、FFRがこの状況下でのPCIの信頼できるゲートキーパーであることを確認しています。
実践的適用
NOTION-3に基づく明確な臨床パスが示されています：TAVR候補者で50%から90%の冠動脈狭窄を有する場合、FFRを用いるべきです。FFRが≤0.80であれば、長期的な心筋梗塞と緊急再血管化のリスクを低下させるために再血管化が有益です。FFRが>0.80であれば、PCIを安全に延期でき、不要な手術のリスクから患者を守ることができます。
制限点
本研究は堅固ですが、安定型CADに焦点を当てていることに注意が必要です。TAVR候補者における急性冠症候群の管理は別の臨床的課題であり、3年間の追跡調査が行われましたが、TAVRがより若い世代に広まるにつれて、長期的なデータが必要となります。
結論
NOTION-3試験は、FFRを用いた生理学的に有意な冠動脈病変（FFR ≤0.80）に対する保存的アプローチが、PCIに比べて心血管リスクが2倍になることを明らかにしました。さらに、FFR >0.80の病変に対する治療延期が安全であり、成功した再血管化と同等の成績をもたらすことを確認しています。これらの知見は、予後の利益を得る可能性が高い患者に対する再血管化をターゲットにするために、FFRをTAVR前の診断評価にルーチンで組み込むことを支持しています。
資金提供と試験情報
NOTION-3試験は、さまざまな学術的および臨床研究助成金によって支援されました。ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03058627。
参考文献
1. Jørgensen TH, et al. Fractional Flow Reserve to Guide Revascularization in Patients With Coronary Artery Disease Undergoing TAVR. JACC Cardiovasc Interv. 2025 Dec 8;18(23):2925-2936. doi: 10.1016/j.jcin.2025.10.015. PMID: 41371788. 2. Tonino PA, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2009;360(3):213-224. 3. Fearon WF, et al. Fractional Flow Reserve-Guided PCI as Compared with Coronary-Artery Bypass Graft Surgery. N Engl J Med. 2022;386(2):128-137.
