ハイライト
• SEGA無作為化試験（n=260）では、大血管閉塞（LVO）による急性虚血性脳卒中の血管内治療（EVT）において、全身麻酔（GA）と中等度鎮静を比較しました。
• 90日後、順位別modified Rankin Scale（mRS）の分布はGAに有利でした（オッズ比 1.22；95％信頼区間 [CrI] 0.79–1.87）、優越性の事後確率は81％でした。
• GAは90日後の自立性（mRS 0–2；相対リスク 1.2；95％CrI 0.9–1.66）と成功した再灌流率が数値的に高かったが、信頼区間が1を越えており、不確実性が残っています。
背景：臨床的文脈と未解決のニーズ
血管内治療（EVT）は、前頭循環の大血管閉塞（LVO）による急性虚血性脳卒中（AIS）の標準的な治療法です。手術前の最適な管理方法、特に麻酔戦略については議論が続いています。一般的なアプローチには、中等度（意識下）鎮静と全身麻酔（GA）があります。GAの潜在的な利点には、完全な固定、気道保護、制御された換気が含まれます。一方、GAの潜在的な欠点には、血液力学的不安定性、誘導に関連する遅延、および機械的換気の必要性が含まれます。以前の無作為化試験や観察研究は混合結果を生み出し、持続的な不確実性と施設間での異なる実践が生まれています。
研究設計：SEGA無作為化臨床試験
SEGA試験は、2018年7月から2023年8月まで、米国の10か所の総合脳卒中センターで実施された実践的な多施設無作為化臨床試験です。前頭循環のLVO（頸動脈、大脳中動脈近位部、大脳前動脈）の患者でEVTの候補者は、中等度鎮静またはGAに1:1で無作為に割り付けられました。主要評価項目は90日後の順位別modified Rankin Scale（mRS）の分布でした。主要な副次評価項目には、90日後の良好な機能的転帰（mRS 0–2）の割合、成功した再灌流率、症状性脳内出血（sICH）などの安全性評価項目が含まれました。
主な結果
対象者と無作為化：1,931人の患者のうち260人が無作為化されました（平均年齢66.8歳、SD 13.3；男性52%）、130人がGAに、130人が鎮静に割り付けられました。この報告では、intention-to-treat分析を使用しています。
主要評価項目（90日間の順位別mRS）：mRSの分布はGAに有利にシフトし、改善のオッズ比（OR）は1.22（95％CrI, 0.79–1.87）でした。ベイジアン分析では、GAが鎮静に優れているという事後確率は81％でした。
副次評価項目：
• 良好的な機能的転帰（90日後のmRS 0–2）：GAの相対リスク（RR）は1.20（95％CrI, 0.90–1.66）、優越性の事後確率は89％でした。
• 成功した再灌流：RR 1.01（95％CrI, 0.96–1.08）、GAに有利であるという事後確率は69％でした。
• 症状性脳内出血：GA群では0.8%（1/125）、鎮静群では2.4%（3/125）；RR 0.71（95％CrI, 0.23–2.16）、GAの優越性の事後確率は72％でした。
• その他の副次評価項目（死亡率、手術時間、その他の有害事象）は両群間で概ね同様でした。
効果サイズの解釈と不確実性：主要評価項目といくつかの副次評価項目の点推定値は一貫してGAに有利でしたが、信頼区間は1.0を越えていました。ベイジアン的には、事後確率（各評価項目で約69%～89%）はGAを支持する中程度の証拠を示していますが、実践を決定的に変えるための高い確実性（例えば、95%以上）には至っていません。特に機能的自立と再灌流に関する絶対的な利益の大きさは控えめで、不確定でした。
なぜGAが転帰に影響を与えるのか？
生物学的妥当性とメカニズムに関する考慮事項は、GAがEVTの転帰を改善する可能性のあるいくつかの経路を支持しています。完全な固定は、より速く正確なデバイス展開を容易にします。気道保護は吸引を防ぎ、制御された換気と酸素供給を可能にします。さらに、深い麻酔管理は一貫した脳血流量を確保するためにPaCO2を制御し、脳血管造影を妨げる興奮に対処することができます。逆に、GAの誘導は一時的な低血圧と手術の遅延を引き起こす可能性がありますが、経験豊富な麻酔チームによる厳格な血液力学的プロトコルによって管理されれば、虚血性損傷が悪化することはありません。
SEGAの強み
• 多施設での無作為化設計は、観察データに比べて内部有効性を高めます。
• intention-to-treat分析は無作為化の利点を維持します。
• 臨床的に意味のある主要評価項目（90日後の順位別mRS）は、機能的転帰の全範囲を捉え、以前のEVT試験と整合性があります。
• ベイジアンで報告される事後確率は、信頼区間とともに医師が利益を評価するための確率的な測定を提供します。
制限事項と注意点
• 汎用性：1,931人のスクリーニング患者のうち260人だけが無作為化されました。高い除外率は、厳しい適合性基準、ロジスティック上の制約、または予め定義されたプロトコル基準を反映している可能性があり、登録された集団は日常的な診療で見られる広い範囲の脳卒中患者を代表していない可能性があります。
• 手術の詳細が報告されていないか限定的：提供された要約には、手術前の血圧目標、低血圧の頻度と程度、ランダム化から穿刺までの時間や再疎通までの時間、鎮静からGAへの転換率（鎮静に割り付けられた患者がGAに転換）、麻酔薬や換気戦略の詳細が特定されていません。これらの要因は転帰に強く影響し、施設間で異なる可能性があります。
• 統計的不確実性：主要評価項目の信頼区間はnullを含み、事後確率はGAを支持していますが、多くの医師が決定的なとみなす高い確率閾値（例えば、95%以上）には達していません。
• 施設による影響：転帰は地元の神経麻酔とEVTの専門知識に依存する可能性があります。経験豊富な麻酔科医と迅速な挿管ワークフローを持つ施設では、低容量設定では再現できない利益を達成できる可能性があります。
• 鎮静の多様性：「中等度鎮静」はさまざまな薬剤と深度を含むため、標準化された鎮静プロトコルがなければ、比較群が異質になり、鎮静が不十分な場合にGAを支持する結果が偏る可能性があります。
SEGAがこれまでの証拠とガイドラインにどのように適合するか
以前の無作為化試験（SIESTA、GOLIATH、ANSTROKEなど）とメタ解析は混合結果を生み出しました。一部はGAと意識下鎮静の間に差がないことを示し、他は血圧を厳密に管理した場合にGAが潜在的な利益をもたらすことを示唆しています。アメリカ心臓協会/アメリカ脳卒中協会（AHA/ASA）のガイドラインは、個々の患者の要因と地元の専門知識に基づいて麻酔アプローチを選択することを強調しており、普遍的な規則ではなく個別化された意思決定を推奨しています（Powers et al., 2018）。
SEGAは、GAが現代のEVT実践において再灌流と機能的転帰の改善に関連している可能性があるという無作為化証拠を強化していますが、すべての設定でGAが優れていることを明確に証明しているわけではありません。SEGAは、GAが非劣性であるだけでなく、低血圧と手術の遅延を最小限に抑えるプロトコルを持つ、組織化された神経麻酔とEVTシステム内で提供される場合に有利である可能性があることを主張しています。
臨床的意義と実践的な教訓
• 麻酔選択の個別化：SEGAは、GAをEVTの最前線戦略として使用することを許容する根拠を提供しており、特に経験豊富な神経麻酔チームと確立された血圧と気道管理プロトコルを持つ施設では有益です。
• 血液力学管理の優先：鎮静戦略に関係なく、EVT中の低血圧の予防と治療は、半暗帯組織を維持するために不可欠です。
• システムの準備が重要：GAを採用する場合、誘導時間を最小限に抑え、ドアから穿刺、穿刺から再疎通までの時間指標を維持するワークフローが必要です。
• 地域での成果の追跡と監査：施設は、麻酔戦略ごとに手術時間、再灌流率、機能的転帰を追跡し、プロトコルを適応させる必要があります。
• 共同意思決定：可能であれば、患者や代理人と麻酔オプションを話し合い、気道/吸引リスク、興奮、併存疾患、施設の専門知識をバランスよく考慮する必要があります。
研究的意義と未解決の問題
• プール解析の必要性：SEGAを以前の無作為化試験と組み合わせた個人レベルのメタ解析は、推定値を精緻化し、GAから最大の利益を得る可能性が高いサブグループ（例えば、強い興奮、高い吸引リスク、高いNIH脳卒中スケールスコア）を特定できます。
• メカニズム研究：血圧目標を標準化し、麻酔薬を指定し、生理学的変数（例えば、継続的な血圧、呼気末CO2）を測定する試験は、利益が再灌流メカニズムから生じるのか、それとも生理学的安定性から生じるのかを明確にすることができます。
• 実装研究：誘導遅延を最小限に抑え、神経麻酔スタッフを最適化するワークフローに関する研究は、試験結果を広範な実践に翻訳するのに役立ちます。
結論
SEGA無作為化臨床試験は、前頭循環のLVOに対するEVT中の全身麻酔が、中等度鎮静に比べて90日後の機能的転帰を微小に改善し、再灌流率を向上させる可能性がある重要な現代的証拠を提供しています。ただし、信頼区間はnullを含み、広範な実装に必要な重要な手術の詳細が必要です。医師は、SEGAをGAが有効かつ潜在的に有利なオプションであることを支持する証拠と捉えるべきですが、患者の要因、血液力学管理能力、地元の専門知識に基づいて麻酔選択を個別化し続けるべきです。さらなるプール解析とメカニズム研究により、どの患者がGAから最大の利益を得るのか、そしてどのように安全に大規模に実装するのかが明らかになるでしょう。
資金源と臨床試験登録
試験登録：ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03263117。資金源と詳細な謝辞は、元のJAMA Neurology出版物（Chen et al., 2025）に報告されています。
参考文献
1. Chen PR, Artime CA, Sheth SA, et al.; SEGA Investigators. Sedation vs General Anesthesia for Endovascular Therapy in Acute Ischemic Stroke: The SEGA Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2025 Oct 13. doi:10.1001/jamaneurol.2025.3775. Epub ahead of print. PMID: 41082222.
2. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49:e46–e110.
