ハイライト
- 硬膜内モルヒネ（ITM）3 µg/kgと横行腹筋平面ブロック（TAPB）を組み合わせると、術後24時間の回復品質15（QoR-15）スコアが著しく改善します。
- 介入群では、術後オピオイド摂取量（モルヒネミリグラム相当）が対照群と比較して著しく減少しました。
- オピオイドを使用したにもかかわらず、ITM群では術後吐き気の発症率が低く、かゆみの発症率は著しく高くなりました。
- これらの知見は、硬膜内モルヒネが腹腔鏡大腸手術の多様な鎮痛法（ERASフレームワーク内）において非常に効果的な成分であることを示唆しています。
最小侵襲手術における術後疼痛の課題
腹腔鏡大腸手術は、開腹手術と比較して切創が小さく、生体ストレスが少なく、腸機能の早期回復を提供するという点で、消化器外科手術の分野を革命化しました。しかし、最小侵襲技術が堅固な鎮痛戦略の必要性を排除するという仮説は、臨床的な誤解です。中等度から重度の術後疼痛は、Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）プロトコルの完全な恩恵を享受するための主要な障壁となっています。効果的な疼痛管理は単に患者の快適さだけでなく、早期離床、肺合併症の軽減、および腸運動機能の早期回復という生理学的な必要性でもあります。
横行腹筋平面ブロック（TAPB）は、大腸ERASプロトコルの主柱となりましたが、その効果は主に腹部壁からの体性感覚疼痛に限定されており、内臓疼痛は十分に対応できていないことがしばしばあります。このギャップにより、脊髄の背角に作用して強力で持続的な内臓および体性感覚鎮痛を提供する硬膜内モルヒネ（ITM）の追加効果について研究者が調査することになりました。
研究デザイン：ITMとTAPBの厳密な評価
本研究は、2024年10月から2025年2月にかけて中山大学腫瘍センターで行われた前向き、二重盲検無作為化臨床試験でした。選択された252人の成人患者が、選択的腹腔鏡大腸手術を受け、ITMまたは生理食塩水のプラセボを投与されるように1:1の割合で無作為に割り付けられました。この厳密な設計により、患者とアウトカムを評価する医療従事者は治療割り当てを認識せずに保つことができました。
両群とも標準的なERASプロトコルを受け、長時間作用型局所麻酔薬であるリポソームブピバカインを使用したTAPBを受けました。介入群には特定の低用量のITM（3 µg/kg）が投与され、対照群には同等の容量の硬膜内生理食塩水が投与されました。主要エンドポイントは、術後24時間の回復品質15（QoR-15）スコアでした。QoR-15は、疼痛、身体的快適さ、身体的自立、心理的支援、感情状態の5つの次元の回復を評価する有効な患者報告アウトカム測定です。
主要および二次アウトカム：回復の利益を定量する
2025年3月に解析された試験結果は、ITM群に明確かつ統計的に有意な優位性があることを明らかにしました。術後24時間の平均QoR-15スコアは、ITM群で114.95、対照群で102.22でした。これは平均差12.21（95％信頼区間、9.91-14.51；P < .001）であり、QoR-15スケール上で6.0〜8.0ポイントの差が一般的に臨床的に意味があると考えられていることを考えると、12.21ポイントの改善は患者の知覚された回復品質に大きな向上をもたらしていることを示しています。
オピオイド節約と機能的回復
主要の回復スコアを超えて、ITM介入は強力なオピオイド節約効果を示しました。累積モルヒネ摂取量は、ITM群（4.4 MME）で対照群（10.4 MME）よりも著しく低かったです。この減少は、全身性オピオイドが術後イレウスや認知機能障害を引き起こすことがよく知られているERASの文脈において特に重要です。さらに、ITM群では機能的マイルストーンが改善し、腸機能の早期回復や離床への傾向が見られましたが、最も著しい違いは24時間の即時鎮痛プロファイルに見られました。
安全性と副作用：効果と副作用のバランス
硬膜内オピオイドを使用する際の重要な考慮事項は、吐き気、嘔吐、かゆみ、そして希少だが深刻な呼吸抑制のリスクの副作用プロファイルです。興味深いことに、試験ではITM群の方が対照群（23.8% 対 37.3%；P = .01）よりも吐き気の発症率が低かったことが示されました。この予想外の結果は、ITM群での全身救済オピオイドの必要性が著しく低下したことにより説明される可能性があり、脊髄への局所的なモルヒネ投与が全身投与よりも吐き気を引き起こしにくいことを示唆しています。
しかし、ITM群のかゆみの発症率は著しく高かったです（19.0% 対 3.2%；P < .001）。かゆみはしばしば医師によって軽微な副作用とみなされますが、患者にとっては不安を引き起こすことがあります。本研究で使用された3 µg/kgの低用量レジメンでは、臨床的に重大な呼吸抑制の症例は報告されませんでした。
専門家のコメント：研究成果の臨床実践への統合
鄭らの知見は、腹腔鏡大腸手術の多様な鎮痛法に低用量のITMを含めるための高レベルの証拠を提供しています。両群でリポソームブピバカインを使用したTAPブロックが行われたことは、本研究の特筆すべき強みであり、ITMが高品質の地域ブロックがすでに導入されている場合でも追加的な利点を提供することを示しています。これは、周囲神経ブロックでは達成できない手術ストレスの一部を対処する visceral analgesia を提供する ITM の効果を示唆しています。
医師は、具体的な用量3 µg/kgに注意する必要があります。歴史的には、より高い用量の ITM（例：100-200 µg）は、合併症のリスクが高まることが知られていました。ここでの体重に基づいた低用量アプローチは、ベネフィットとリスクの比率を最適化するようです。かゆみのリスク増加は、回復品質の向上が患者の不快感によって相殺されないように、予防的または早期の対症療法（例：低用量ナルキソンや抗ヒスタミン薬）で積極的に管理する必要があります。
結論：多様な精密医療へのシフト
この無作為化臨床試験は、硬膜内モルヒネが腹腔鏡大腸手術の ERAS ツールキットの貴重な補完要素であることを確認しています。早期術後回復の品質を著しく向上させ、全身性オピオイドへの依存を軽減することで、ITM は手術の成功と患者が認識する健康の間のギャップを埋めます。かゆみのリスクを管理する必要はありますが、回復スコアの全体的な向上と術後吐き気の減少により、術前術後ケアで卓越性を目指す麻酔科医や手術チームにとって、この戦略は魅力的な選択肢となっています。
資金提供と臨床試験情報
本研究は、中山大学腫瘍センターで実施されました。ClinicalTrials.gov 識別子: NCT06636864。データ分析は2025年3月に完了しました。
参考文献
- 鄭 L, 吕 Y, 吕 X, 他. 腹腔鏡大腸手術後の回復を向上させる硬膜内モルヒネ：無作為化臨床試験. JAMA Surg. 2025年12月23日. doi: 10.1001/jamasurg.2025.5699.
- Stark PA, Myles PS, Burke JA. 15項目の回復品質スコア（QoR-15）の開発と心理計量評価. Br J Anaesth. 2013;111(3):454-462.
- Gustafsson UU, Scott MJ, Hubner M, 他. 選択的大腸手術の術前術後ケアに関するガイドライン：Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）協会の推奨：2018. World J Surg. 2019;43(3):659-695.
