ハイライト
– 12週間の無作為化、二重盲検試験（N=75）において、経口エンガセリブ30 mgと40 mgの投与により、遺伝性出血性毛細血管拡張症（HHT）患者の鼻出血の頻度と持続時間がプラシーボと比較して減少しました。
– 安全性は全体的にプラシーボと同程度でしたが、一過性の軽度～中等度の発疹の頻度が高く、40 mg投与群では一部の高血糖が見られました。重大な有害事象は増加しませんでした。
– 変化は控えめで変動性が高いため、より長期かつ大規模な試験が必要です。臨床的なエンドポイント（輸血の必要性、ヘモグロビン値、生活の質）を評価する必要があります。
背景と疾患負担
遺伝性出血性毛細血管拡張症（HHT）は、常染色体優性の血管障害で、粘膜皮膚の毛細血管拡張症と動静脈奇形を特徴とします。再発性鼻出血は最も一般的で、しばしば最も困る症状であり、慢性の血液喪失、鉄欠乏性貧血、頻繁な外来診療、健康関連の生活の質の大幅な低下を引き起こします。現在の管理は多様で主に対症療法的であり、鼻腔の加湿や局所療法、内視鏡での血管凝固やレーザー治療、抗線溶剤（例えばトランサミン酸）、選択的な患者に対するオフラベルの全身抗血管新生療法（特にベバシズマブ）が用いられています。しかし、HHTの出血に対する特定の薬物療法は世界中で認可されておらず、特に再発性の輸血依存性鼻出血や反復的な局所処置の適応が悪い患者における未充足の需要が高く残っています。
試験設計
この概念実証、多施設、無作為化、二重盲検、プラシーボ対照試験（ClinicalTrials.gov NCT05406362）では、アロステリック選択的AKT阻害薬である経口エンガセリブを1日に1回、12週間投与しました。75人の成人HHT患者が30 mg、40 mgのエンガセリブまたはプラシーボに1:1:1で無作為に割り付けられました。試験は安全性を主要評価項目（有害事象の頻度と重症度）とし、主要な副次評価項目として12週間の治療期間中の鼻出血の頻度と持続時間を測定しました。オープンラベル延長試験が計画され、長期の安全性と効果を評価することになっています。
主要結果
対象者と曝露：75人の無作為化患者のうち、30 mgエンガセリブ群に24人、40 mgエンガセリブ群に25人、プラシーボ群に26人が割り付けられました。少なくとも1回の投与を受けたすべての無作為化参加者は安全性解析に含まれました。
安全性
エンガセリブの全体的な安全性プロファイルはプラシーボと同程度でしたが、軽度～中等度の発疹と、高用量での高血糖が顕著でした。30 mg群では21%、40 mg群では42%、プラシーボ群では8%の患者で発疹が見られ、ほとんどの発疹は1～2グレードで、継続的な治療または短時間の中断後に解消しました。40 mg群では12%の患者で軽度～中等度の高血糖が見られ、30 mg群やプラシーボ群では報告されませんでした。重要的是、重大な有害事象（SAEs）の発生率は活性群とプラシーボ群で同程度で、12週間の期間中に新しい安全性信号は見られませんでした。
有効性 — 鼻出血の頻度と持続時間
ベースラインから12週間までの鼻出血の頻度の平均（±SD）減少率は以下の通りです：
- 30 mg エンガセリブ: 26.5% ± 26.5%
- 40 mg エンガセリブ: 27.8% ± 35.1%
- プラシーボ: 18.0% ± 36.0%
鼻出血の持続時間の平均（±SD）減少率は以下の通りです：
- 30 mg エンガセリブ: 29.9% ± 53.2%
- 40 mg エンガセリブ: 41.4% ± 41.0%
- プラシーボ: 23.8% ± 53.4%
これらのデータは、エンガセリブ投与群の患者においてベースラインと比較して鼻出血の頻度と持続時間の減少を示しています。プラシーボと比較して数値的にはより大きな減少が見られました。ただし、提供された要約テキストにはすべてのペア比較の正式なp値やグループ間差の信頼区間が示されておらず、標準偏差が大きいため変動性が高かったことが示されています。
用量効果
短期的には30 mgと40 mgの間で明確かつ一貫した用量反応関係は見られませんでした。両用量とも頻度の類似した平均減少をもたらしましたが、40 mgでは持続時間の減少が示唆されました。しかし、高用量では発疹と孤立した高血糖の頻度が高かったため、今後の研究では慎重な用量選択が必要です。
専門家の解説と解釈
生物学的根拠：AKT経路は内皮細胞のシグナル伝達と血管新生の中心的な役割を果たします。AKTシグナル伝達を阻害することで、HHTにおける毛細血管拡張症の脆弱性を制御し、自発的な粘膜出血を減らす可能性があります。エンガセリブはアロステリックAKT阻害薬で、この経路を選択的に調節するように設計されており、観察された鼻出血減少の臨床的信号は提案されたメカニズムと一致しています。
臨床的重要性と制限：この試験は、AKTを標的としたことでHHTの出血パターンが変化するという初步的概念実証を確立しています。しかし、利益の大きさは控えめで患者間での変動が大きく、有意なプラシーボ反応（平均18%の頻度減少）が見られました。試験は短期（12週間）で、主に安全性を評価するためにパワリングされていました。重要な臨床的アウトカム — 輸血の必要性、ヘモグロビン濃度、鉄指標、患者報告の生活の質、局所処置の必要性 — は要約には詳細に記載されておらず、その後の大規模試験で重要なポイントとなります。鼻出血日誌の主観性とHHTにおける自然な出血の起伏がノイズを導入するため、今後の試験では客観的な血液学的アウトカムと標準化された鼻出血の重症度スコアリングツール、そして長期のフォローアップを組み込むべきです。
比較的文脈：重度のHHT関連出血に対する現在の全身療法には、抗VEGF戦略（例えばベバシズマブ）が含まれます。これらは選択的な患者において臨床的利益を示していますが、静脈内投与、コスト、クラス特有のリスクにより制限されています。経口の標的AKT阻害薬は、効果と安全性が確認されれば、便利な代替療法または補助療法となる可能性があります。患者選択（例えば、遺伝子型 — ENG, ACVRL1, SMAD4 — または重症度による）は、ベネフィット対リスクのプロファイルを精緻化する可能性があります。
実践と研究への影響
現在、エンガセリブはHHT関連出血に対する研究段階の薬物とみなされるべきです。試験の結果は今後の開発を正当化していますが、慎重に監視された研究以外でのルーチン使用を支持するものではありません。今後の試験の重点は以下の通りです：
- ヘモグロビンの変化、輸血回避、検証済みの生活の質指標などの意味のある臨床的エンドポイントに対する無作為化試験（6～12ヶ月以上の長期フォローアップ）。
- HHTの遺伝子型と基準の出血重症度に基づく層別化または事前に指定された解析。
- 代謝効果（高血糖）や皮膚毒性の慎重なモニタリング、効果を最大化しながら副作用を最小限に抑えるための用量最適化。
- 既存のオフラベル全身療法または局所療法との併用戦略との比較試験。
結論
エンガセリブのHHTに対する無作為化概念実証試験は、一過性の発疹と用量依存性の高血糖を除いて良好な短期安全性プロファイルを示し、ベースラインと比較して鼻出血の頻度と持続時間の減少の初步的な証拠を提供しています。プラシーボと比較して数値的には減少が見られましたが、効果は控えめで変動性が高く、プラシーボ反応が顕著でした。これらの知見は、より大きな試験と長期試験を行い、AKT阻害がHHTの治療における役割を明確にするために、臨床的に意味のあるエンドポイントを重視した今後の臨床開発を支持しています。
資金提供とClinicalTrials.gov
この試験はVaderis Therapeuticsによって資金提供されました。ClinicalTrials.gov 識別番号: NCT05406362。公開された報告書は以下の通りです：Al-Samkari H, Hessels J, Riera-Mestre A, et al. Engasertib versus Placebo for Bleeding in Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. N Engl J Med. 2025 Nov 27;393(21):2131-2141. doi: 10.1056/NEJMoa2504411. PMID: 41297007.
参考文献
1. Al-Samkari H, Hessels J, Riera-Mestre A, et al. Engasertib versus Placebo for Bleeding in Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. N Engl J Med. 2025 Nov 27;393(21):2131-2141. doi: 10.1056/NEJMoa2504411. PMID: 41297007.
2. Shovlin CL. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: pathophysiology, diagnosis and treatment. Blood Rev. 2010 Nov;24(6):203-19. doi:10.1016/j.blre.2010.07.001.
サムネイル画像のプロンプト（AI向け）
耳鼻咽喉科クリニックで、中年男性が座って鼻にティッシュを当てている様子。その隣には医師がいて、鼻内視鏡写真と単純な出血頻度チャートが表示されたタブレットを見ています。温かい臨床照明、ニュートラルな背景、リアリスティックなスタイル、共感と臨床データのオーバーレイに焦点を当て、高解像度。
