ハイライト
– 多施設ENAVEN-AML第1b/2相試験では、27人の再発または難治性IDH2変異型急性骨髄性白血病（AML）または骨髄異形成症候群（MDS）患者に対するエンアシデニブ（IDH2阻害剤）とベネトクラクス（BCL-2阻害剤）の併用を評価しました。
– AML患者における全体応答率（ORR）は62%（16/26）で、完全寛解（CR）は50%（13/26）を達成しました。
– 安全性は、グレード≧3の発熱性好中球減少症と感染症の高い頻度が特徴でした。ドーズ制限毒性や治療関連死亡は観察されず、第2相推奨用量はベネトクラクス400 mg/日、エンアシデニブ100 mg/日でした。
背景：臨床的必要性と生物学的根拠
IDH2変異は成人急性骨髄性白血病（AML）で反復的に見られ、分子標的化可能なサブグループを定義します。変異型IDH2はオニコメタボライト2-ヒドロキシグルタル酸を産生し、正常な造血分化を阻害します。経口選択的IDH2阻害剤であるエンアシデニブは、分化を誘導し、再発・難治性IDH2変異型AMLで単剤として効果を示しています。経口BCL-2阻害剤であるベネトクラクスは、低メチル化剤や細胞障害性化学療法とのシナジーを示し、悪性骨髄細胞のアポトーシスを促進します。前臨床モデルでは、IDH変異型AML細胞はBCL-2に相対的に依存しており、IDH2阻害とベネトクラクスの併用により加算的またはシナジー的な抗白血病効果が得られる可能性があることが示されています。しかし、再発・難治性環境でのこの二重標的戦略の臨床評価は限定的でした。ENAVEN-AML試験は、少なくとも1つの前治療を経験したIDH2変異型疾患患者において、この併用療法を試験することで、このギャップを埋めています。
試験デザインと方法
ENAVEN-AMLは、カナダの2つの施設で実施された多施設、単群、第1b/2相試験で、NCT04092179として登録されました。対象となる成人（≧18歳）は、PS ECOG 0-2、IDH2変異（Arg140またはArg172）の確認、少なくとも1回の前治療後の再発または難治性AMLまたはMDSでした。治療は、サイクル1日1からの3日間のランプアップで1日に400 mgの経口ベネトクラクスと、サイクル1日15からの1日に100 mgの経口エンアシデニブで構成されました。第1b相部分では安全性、ドーズ制限毒性（DLT）、および第2相推奨用量（RP2D）を評価しました。第2相部分では、全体応答率（ORR）を主終点として、予備的な抗白血病効果を評価しました。安全性と有効性は、両部分のデータをプールして分析しました。
主要な知見
2020年11月12日から2022年7月5日の間に27人が登録されました（第1b相13人、第2相14人）。2023年9月30日のカットオフ時点での中央値追跡期間は20.2ヶ月（四分位範囲15.0-23.0）でした。基線特性には、中央年齢70歳（四分位範囲55-76）、26人が再発・難治性AML、1人が再発MDSが含まれていました。
有効性
26人の評価可能なAML患者において、ORRは62%（95%信頼区間41-80；16/26）でした。CRは13/26（50%）で観察されました。再発MDSの1人は反応しませんでした。これらの結果は、重篤な前治療歴があり、分子的に選択された集団における2剤併用療法の有意な活性を示しています。
安全性
主要な安全性の兆候は血液学的および感染症的でした。最も一般的なグレード≧3の治療開始後有害事象（TEAE）は、発熱性好中球減少症（11/27、41%）、感染症全体（8/27、30%）、血小板減少症（7/27、26%）、肺炎（6/27、22%）、敗血症（5/27、19%）、貧血（5/27、19%）でした。IDH阻害剤関連分化症候群が1例報告されました。重篤な有害事象（SAE）は17/27（62%）で、最も多いのは感染症（11/27、41%）と脳内出血（5/27、19%）でした。ドーズ制限毒性や治療関連死亡は観察されませんでした。安全性と忍容性に基づき、RP2Dはベネトクラクス400 mg/日、エンアシデニブ100 mg/日でした。
解釈と臨床的意義
ENAVEN-AMLは、エンアシデニブとベネトクラクスの併用が、再発・難治性IDH2変異型AMLで可能であり、単剤用量で忍容性が高く、有望な応答率を示すことを示しています。この小規模集団における62%のORRと50%のCR率は注目すべきものであり、IDH2とBCL-2の二重阻害が臨床的に意味のある抗白血病効果をもたらすという生物学的根拠を支持しています。
ただし、特に発熱性好中球減少症、重篤な感染症、脳内出血の高頻度を示す毒性プロファイルには注意が必要です。多くの再発・難治性AML患者はすでに骨髄抑制や感染症のリスクが高い状態にあり、ベネトクラクス（AML組み合わせで早期に深刻な細胞減少を引き起こす）をエンアシデニブに追加することで感染症の発症が増加する可能性があります。治療関連死亡やDLTの欠如は安心材料ですが、感染予防、細胞減少の軽減策（投与中断、成長因子サポート）などの慎重なモニタリングは、臨床実践や今後の研究で重要となるでしょう。
ENAVEN-AMLは単群試験であり、無作為化比較対照群がないため、有効性は慎重に解釈する必要があります。試験規模が小さく、患者選択が結果に影響を与える可能性があるため、有効性を確認するためには無作為化比較試験や大規模な前向きコホートが必要です。
強みと制限
試験の強みには、IDH2変異の分子選択、安全性と有効性の前向き評価、成熟した追跡期間が含まれます。試験は、活動性の明確な信号を提供し、さらなる調査を正当化しています。
主要な制限は、単群設計、小標本サイズ（n=27）、異なる前治療と治療ライン、主要要約に報告された相関分子解析の限られた範囲です。比較的高い脳内出血の頻度は特筆すべきものであり、寄与要因（基線凝固機能障害、血小板減少症の重症度、併用薬）の慎重な裁定と探索が必要です。登録されたMDS患者1人は、その集団についての結論を排除します。
生物学的および翻訳的考慮事項
この併用療法は補完的な脆弱性を標的とします。エンアシデニブは2-HGレベルを低下させ、分化ブロックを解除し、ベネトクラクスは内在性アポトーシス経路を介して作用し、IDH変異型芽球が特に依存している可能性があります。2-HG抑制、アポトーシスプライミングの変化、クローナルダイナミクス、共変異（NPM1、FLT3、TP53、ASXL1など）の影響を検討する相関研究は、最大の利益を得る患者を特定し、合理的なシーケンシングや三剤併用戦略を設計するために重要です。
将来の方向性
重要な次のステップには以下のものが含まれます：（1）エンアシデニブとベネトクラクスの併用を標準救済療法や単剤エンアシデニブと比較する無作為化試験；（2）疾患過程の初期段階（例：初回再発または強力な化学療法が不適切な患者の前線）での併用の探索；（3）反応と耐性のバイオマーカーを定義する詳細な相関研究；（4）感染リスクの軽減と細胞減少の管理のための支援ケアアルゴリズムの最適化；（5）大規模なコホートにおける持続時間と全生存期間の評価。
医師向けの実践的なポイント
– 再発または難治性IDH2変異型AML患者に対して、エンアシデニブとベネトクラクスは、高CR率とORR率を示す第1b/2相データを支持する有望な標的療法です。
– 治療には、好中球減少症と感染症合併症の集中的なモニタリングが必要です。予防措置、早期の成長因子サポート、出血リスクと血小板最低値の慎重な評価を考慮してください。
– 確認データが利用されるまで、試験外ではこのレジメンは実験的と考えるべきであり、さらなる研究を行う試験や施設への紹介が推奨されます。
結論
ENAVEN-AML試験は、再発・難治性IDH2変異型AMLで、変異型IDH2とBCL-2の両方を標的とすることが、有意な臨床応答をもたらす重要な概念証明を提供します。有効性の信号は有望ですが、感染症の発症と重篤な出血イベントは慎重な適用と無作為化や大規模なコホートでのさらなる研究の必要性を示しています。患者選択の精緻化と毒性軽減のための支援ケア戦略は、この併用療法の臨床実践における最終的な役割を決定します。
資金提供と登録
資金提供：AbbVie、Bristol Myers Squibb。ClinicalTrials.gov登録：NCT04092179。
選択的参考文献
Richard-Carpentier G, Gupta G, Koraksic C, et al. Enasidenib plus venetoclax in patients with IDH2-mutated relapsed or refractory acute myeloid leukaemia or myelodysplastic syndrome (ENAVEN-AML): a multicentre, single-arm, phase 1b/2 trial. Lancet Haematol. 2025 Nov;12(11):e887-e897. doi: 10.1016/S2352-3026(25)00254-6. PMID: 41075807.
