ハイライト
主要な4つのINTERACT試験の包括的な合同解析（11,312人の患者）は、収縮期血圧（SBP）を140 mmHg未満に強化低下させることが安全であり、急性脳内出血（ICH）の機能的転帰を著しく改善することを確認しました。
主な知見は、強化された血圧低下の効果が時間依存性であることを示しており、症状発現後3時間以内に治療を開始した場合、機能的回復と血腫拡大の予防に最大の利益があることが示されました。
強化治療は、身体機能の不良（mRS 3-6）のオッズを15％、神経学的悪化を24％、死亡を17％それぞれ減少させ、標準的なガイドラインに基づくケアと比較して重大な有害事象の発生率も著しく低減しました。
背景：急性脳内出血における高血圧の課題
自発性脳内出血（ICH）は最も深刻な脳卒中の形態で、高い死亡率と長期的な障害が特徴です。急性期における最も重要な修正可能な予後不良の予測因子は、発症後最初の数時間内で約3分の1の患者で観察される血腫の拡大です。収縮期血圧（SBP）の上昇は、超急性期のICHでほぼ普遍的であり、血腫の増大とその後の神経学的悪化との強い関連があります。
臨床ガイドラインでは長年、血圧管理が推奨されてきましたが、最適な目標値と、より重要なことに最適な介入タイミングについては激しい議論が続いていました。INTERACT2やATACH-IIなどの早期試験では、140 mmHg未満の目標値と180 mmHg未満の目標値の利点について相反する信号が得られていました。しかし、最近完了したINTERACT3と救急前対応に焦点を当てたINTERACT4試験により、救急車からリソースに制限のある病院、専門的な脳卒中センターに至るまで、幅広い臨床設定でのデータを統合する機会が提供されました。
研究デザインと方法論：INTERACT合同解析
この研究は、4つの画期的な試験（INTERACT1：n=404、INTERACT2：n=2,829、INTERACT3：n=7,036、INTERACT4：n=1,043）の個々の患者データの合同解析を表しています。最初の3つの試験の対象基準は、発症後6時間以内にSBPが150 mmHgを超える急性ICHを呈する成人でした。INTERACT4は、発症後2時間以内に疑われる脳卒中と運動障害を呈する患者を対象とし、そのうち1,029人がICHと確認されました。
患者は、1時間以内にSBPを140 mmHg未満に強化低下させる群（強化治療群）か、1時間以内にSBPを180 mmHg未満にガイドライン推奨の治療を行う群に無作為に割り付けられました。主要なアウトカムは90日後の機能的回復で、modified Rankin scale (mRS)のスコア分布で評価されました。CTサブスタディ（n=2,921）では、基線から24時間後の血腫体積の相対的（33％以上）および絶対的（6 mL以上）変化を評価しました。研究者は、試験間の変動と基線時の血腫体積を調整するためにロジスティック回帰モデルを使用し、特に治療効果と症状発現からの時間との相互作用に焦点を当てました。
主な知見：強化血圧低下の効果と安全性
機能的転帰と死亡率
分析された11,312人の患者（平均年齢63歳、男性64.1％）のうち、症状発現から無作為化までの中央値は2.9時間でした。強化治療群では1時間後に平均SBPが149.6 mmHgとなり、ガイドライン群では158.8 mmHgで、有意な平均差9.13 mmHg（p<0.0001）が認められました。
機能的回復の結果は説得力がありました。強化血圧低下は、身体機能の不良（mRSスコア3-6）のオッズを有意に減少させ、オッズ比（OR）は0.85（95％信頼区間 0.78-0.91）でした。さらに、強化群では最初の7日間での神経学的悪化が有意に減少（OR 0.76、95％信頼区間 0.66-0.88；p=0.0002）、死亡リスクも有意に低かった（OR 0.83、95％信頼区間 0.75-0.94；p=0.002）。重要なのは、強化治療が少ない重大な有害事象（OR 0.84）に関連していたことで、急速な血圧低下が脳虚血や腎不全を引き起こすという懸念を否定しました。
タイミングが重要：3時間の閾値
この合同解析の最も重要な貢献は、「治療までの時間」効果の明確化です。研究者は、症状発現からの時間と介入の効果との間に有意な相互作用が存在することを示しました。機能的回復に対する強化血圧低下の利益は、早期に開始した場合に最も顕著で、治療効果が1に交差し（非有意となる）のは約3時間の地点（相互作用のp=0.002）でした。これは、血圧低下が6時間まで安全である一方で、臨床的な回復を最大化するための窓が以前に認識されていたよりもはるかに狭いことを示唆しています。
CTサブスタディ：血腫拡大
CTサブスタディでは、強化治療が全体のコホートにおいて相対的または絶対的な血腫増大に対して統計的に有意な全体効果は示されませんでした。しかし、相互作用分析では、発症からの時間が長くなるにつれて相対的な血腫増大の効果も減少することが示されました（相互作用のp=0.01）。早期の窓で治療を受けた患者では、血腫の拡大が減少する傾向が見られ、早期の血圧制御が血腫が最大体積に達する前に安定化する生物学的な妥当性を裏付けています。
専門家のコメントと臨床的意義
INTERACT合同解析は、急性ICHにおける血圧管理において「時間は脳である」という概念に関する最も堅固な証拠を提供しています。ここに示された3時間の窓は、救急医療サービスや救急部門のプロトコルの明確な目標を提供します。
この解析の特筆すべき側面の一つは、INTERACT3とINTERACT4の包含です。INTERACT3は、多様な病院設定で低コストのケア・バンドルが有効であることを示しました。一方、INTERACT4は、救急前での開始が可能であることを示しました。4つの試験すべてで一貫した安全性プロファイルは、急性期に急速に血圧を低下させることへの抵抗を感じていた医師たちを安心させるべきです。強化群での重大な有害事象の減少は、急性期における高血圧のリスクが急速な低下のリスクをはるかに上回っていることを示唆しています。
ただし、制限点も残っています。CTサブスタディで血腫体積の主要な全体効果が見られなかったことから、血圧低下の利益は単純な体積制限を超えて、周囲血腫浮腫の減少や微小血管の安定性の改善などに及ぶ可能性があります。また、解析は大規模なINTERACT3コホートによって主導されており、血圧低下の効果を他の支援措置から完全に分離することが困難になっています。
結論：標準治療の再定義
INTERACT試験の合同解析は、急性ICH管理の理解における決定的な転換点を示しています。収縮期血圧を140 mmHg未満に強化低下させることが、発症後最初の3時間以内に提供される限り、生存率と機能的独立性の向上に安全かつ極めて効果的であることが明らかになりました。これらの知見は、超急性期のICHにおける迅速な診断と即時治療介入の必要性を強調しています。今後の臨床パスは、再血管化療法における脳虚血ストロークと同様に、抗高血圧療法の「ドア・ツー・ニードル」時間を最小限に抑えることに重点を置くべきです。
資金提供とClinicalTrials.gov
この研究は、オーストラリア国立保健医療研究評議会（NHMRC）、英国医療研究評議会、ウェルカムトラスト、中国の様々な国家および省レベルの健康財団によってサポートされました。個々の試験の登録番号は以下の通りです：INTERACT1（NCT00226096）、INTERACT2（NCT00716079）、INTERACT3（NCT03209258）、INTERACT4（NCT03790800）。合同解析はPROSPEROに登録されています（CRD420251001539）。
参考文献
1. Wang X, Ren X, Li Q, et al. Effects of blood pressure lowering in relation to time in acute intracerebral haemorrhage: a pooled analysis of the four INTERACT trials. Lancet Neurol. 2025;24(7):571-579.
2. Anderson CS, Heeley E, Huang Y, et al. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365. (INTERACT2)
3. Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, et al. Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage. N Engl J Med. 2016;375(11):1033-1043. (ATACH-II)
4. Song L, Wang X, Arima H, et al. Intensive blood pressure lowering in patients with acute intracerebral haemorrhage: a secondary analysis of the INTERACT2 study. Lancet Neurol. 2023.
