ハイライト
- ドゥロテグラビルベースのARTは、エファビレンツまたはプロテアーゼ阻害薬ベースのレジメンと比較して、5年間で小児および思春期の過剰な体重増加や脂肪蓄積の証拠がない。
- 総コレステロール、トリグリセリド、血糖値などの代謝健康パラメータは、ドゥロテグラビルを受けている参加者で有意に有利だった。
- これらの知見は、世界保健機関が小児人口におけるドゥロテグラビルを推奨する根拠を強力に支持している。
背景：小児HIVの体重増加懸念への対応
ドゥロテグラビル（DTG）ベースの抗レトロウイルス療法（ART）への移行は、その高い遺伝的耐性障壁と優れたウイルス学的効果により、HIV管理を革命化しました。しかし、成人試験—特にADVANCEとNAMSAL研究—のデータは、統合酵素ストランド転移阻害剤（INSTIs）、特にテンォホビル アラフェナミド（TAF）との併用時に著しい体重増加と肥満リスクの増加に関する重大な懸念を提起しました。成長と発達が動的な小児人口では、DTGが体組成と代謝健康に与える影響が極めて重要です。ODYSSEY試験（PENTA20）は以前、小児におけるDTGの臨床効果を確立しました。この補助分析は、成人で観察された体重増加が小児および思春期にも適用されるかどうか、また約5年間でDTGがどのように代謝経過に影響を与えるかの長期評価を提供します。
研究デザインと方法論
ODYSSEY試験は、欧州、アフリカ、東南アジアの29施設で実施されたオープンラベルの無作為化非劣性試験でした。本研究では、体重3 kg以上のHIV感染者である小児および思春期が対象となり、第1線ART（ODYSSEY-A）を開始するか、第2線ART（ODYSSEY-B）に切り替えるかのいずれかがランダムに割り付けられました。
コホートと比較対照群
分析は、登録時の体重に基づいて2つのコホートに分類されました：14 kg以上のグループと14 kg未満のグループ。14 kg以上のコホートでは、第1線療法の標準治療（SOC）は主にエファビレンツ（92%）、第2線療法ではブーステッド プロテアーゼ阻害薬（98%）でした。14 kg未満の小さなコホートでは、ロピナビル/リトナビルが主要なSOCでした。
アウトカム測定と統計的厳密さ
この補助分析の主要アウトカムには、身長、体重、BMI-for-age Zスコアなどのanthropometric指標、中腕周径（MUAC）、ウエスト/ヒップ周径、体脂肪率などの体組成、空腹時脂質および血糖などの代謝マーカーが含まれました。SOCアームでの治療変更—通常は世界的ガイドラインの変更により必要となる—に伴う長期フォローアップ期間中の課題に対処するために、研究者は逆確率検閲重み付け（IPCW）を使用しました。この手法は、参加者がランダム化された割り付けに留まった場合の治療効果を堅牢に推定し、薬剤の長期生物学的効果を明確に比較できるようにします。
主要な知見：成長と体組成
本研究では、792人の小児（DTG 392人、SOC 400人）を中央値でほぼ5年間追跡しました。対象者の人口統計的プロフィールは主に黒人アフリカ系（88%）で、大コホートの中央年齢は12.2歳でした。
14 kg以上の小児の体重経過
14 kg以上のコホートでは、結果は全体的に安心できるものでした。240週目には、DTGベースのARTを受けている小児の平均体重増加は、SOC群と比較して1.0 kgしか大きくありませんでした（95% CI -0.2 to 2.2；p=0.095）。MUACに小さな違いが見られました（+0.4 cm；p=0.030）が、これは肥満の臨床的指標にはならなかった。特に、BMI-for-age Zスコア、体脂肪率、腰高比に有意な違いは見られず、観察された体重増加は健康的な成長や回復効果を反映している可能性が高いと示唆されます。
14 kg未満のコホートの詳細
最も若い小児では、体重とBMI-for-age Zスコアは192週間までDTG群とSOC群で類似していました。身長に小さなが統計的に有意な違いが見られ、DTG群がSOC群よりも約2.5 cm短かった（p=0.016）。ただし、サンプルサイズが小さく、早期幼児期の成長速度の変動が知られているため、この知見は慎重な解釈が必要です。
ドゥロテグラビルの代謝優位性
ODYSSEY補助分析の最も印象的な知見の1つは、DTGを受けている参加者の優れた代謝プロファイルでした。
脂質プロファイル
DTG群の参加者は、SOC群と比較して総コレステロールとトリグリセリドのレベルが有意に低かったです。240週目には、総コレステロールの調整平均差は-15.3 mg/dL（p<0.0001）、トリグリセリドは-14.4 mg/dL（p=0.0089）でした。この利点は、伝統的に脂質異常症に関連するプロテアーゼ阻害薬ベースのレジメンと比較した際に特に顕著でした。
血糖代謝
血糖値も、DTG群がSOC群と比較して有意に低かった（-4.4 mg/dL；p=0.0004）。これらの知見は、DTGが体重に関して安全であるだけでなく、長期的には古い抗レトロウイルスクラスよりも心血管および代謝の保護効果を提供する可能性があることを示唆しています。
専門家のコメントと臨床的意義
ODYSSEY試験の結果は、小児HIVケアにとって重要な証拠基盤を提供します。統合酵素誘発性肥満の懸念が成人の臨床実践を形作り、レジメンの切り替えに関する複雑な議論を引き起こした一方で、小児人口ではその適用範囲が狭まっているようです。
メカニズムの洞察と生物学的妥当性
小児が成人と比較して過剰な脂肪蓄積が少ない理由は、異なる生理学的段階にあるためと考えられます。小児は高い代謝率と異なるホルモン環境を持ち、これらが成人で見られる脂肪生成効果に対するバッファーとして機能する可能性があります。さらに、ODYSSEYのSOCはしばしばエファビレンツを含んでおり、これが体重増加を抑制する可能性があります。これは神経精神的副作用や代謝干渉によるものかもしれません。したがって、DTGによるわずかな体重増加は、薬剤特有の毒性ではなく、成長の正常化を表している可能性があります。
グローバルヘルスへの影響
高負担設定の保健政策専門家や医師にとって、これらの結果は非常に有望です。DTGは投与が容易（1日に1回、分散製剤あり）で、多くのSOCの代替品よりもウイルス抑制が効果的です。HIV陽性の若者が肥満の疫病を引き起こさずに代謝健康を保つことが確認されたことで、DTGは小児ARTの金標準としての地位を確固たるものにします。
結論
ODYSSEY試験の5年間の補助分析は、ドゥロテグラビルベースのARTが小児および思春期にとって安全で代謝的に有利な選択肢であることを確認しています。絶対体重とMUACに小さな増加が見られたものの、BMI Zスコアや中心性肥満の増加は見られませんでした。脂質および血糖プロファイルの有意な改善は、プロテアーゼ阻害薬やエファビレンツと比較してDTGの利点をさらに強調しています。95-95-95目標に向けて努力する中で、これらのデータは医師が最も脆弱な人口においてDTGベースのレジメンを継続的に拡大する自信を与えます。
資金提供と登録
ODYSSEY試験は、Fondazione Penta ETS、ViiV Healthcare、UK Medical Research Councilから資金提供を受けました。ClinicalTrials.gov（NCT02259127）、EUDRACT（2014-002632-14）、ISRCTN（ISRCTN91737921）に登録されています。
参考文献
1. Turkova A, White E, Violari A, et al. Weight gain, body composition, and metabolic parameters of dolutegravir-based antiretroviral therapy versus standard of care in children and adolescents: an ancillary analysis of the ODYSSEY trial. Lancet Child Adolesc Health. 2026;10(3):189-202.
2. Venter WD, Moorhouse M, Sokhela S, et al. Dolutegravir plus Two Antiretrovirals in First-Line HIV Treatment. N Engl J Med. 2019;381(9):803-815.
3. World Health Organization. Updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV. Geneva: WHO; 2018.
