序論：HIV維持療法の進化
過去10年間で、HIV-1の管理は複雑な多錠投与から非常に効果的な単一錠投与（STR）へとパラダイムシフトしました。現在、多くの患者にとって金標準となっているインテグレーゼストランド転写阻害剤（INSTI）ベースの治療法、例えばビクテグラビル、エントリシタビン、テノホビルアラフェナミド（B/F/TAF）の組み合わせですが、臨床界はさらに代替戦略を求めています。この追求は、個別化医療の必要性、某些INSTIに関連する長期的な代謝や体重関連の副作用の管理、そして2薬療法（2DR）を通じた累積薬物曝露の最小化の希望によって駆動されています。
コルソンらが『ランセット』に発表した最近の第3相試験は、ドラビリン（次世代の非核酸逆転写酵素阻害剤[NNRTI]）とイスラトラビル（最初の核酸逆転写酵素転位阻害剤[NRTTI]）からなる新しい2DRについて重要な証拠を提供しています。この研究では、強力なB/F/TAFレジメンからこの新しい固定用量組み合わせへの切り替えの有効性と安全性を評価しています。
第3相試験のハイライト
– ドラビリン（100 mg）とイスラトラビル（0.25 mg）の固定用量組み合わせは、48週間でのB/F/TAFに対する非劣性主要エンドポイントを達成しました。
– ドラビリン-イスラトラビルレジメンの安全性プロファイルは現行の標準治療と同等で、有害事象による中止率も低かったです。
– この研究は、2薬レジメンが強力な維持戦略としての有効性を強調し、特に統合酵素阻害剤を避ける必要がある患者にとって選択肢を提供します。
背景：ドラビリンとイスラトラビルの根拠
ドラビリンは、クラス内の初代剤と比較して優れた耐性プロファイルと良好な脂質プロファイルを持つ強力なNNRTIとして確立されています。イスラトラビルは、核酸逆転写酵素転位阻害剤という新しい抗レトロウイルス薬のクラスを代表しています。NRTTIとして、イスラトラビルは核酸転位を防ぐことで逆転写酵素を阻害する複数のメカニズムを持っています。
イスラトラビルの最も重要な側面の一つは、その高い効力と長い半減期で、これにより低用量での投与が可能になります。開発段階では、イスラトラビルはより高用量で調査されていましたが、全リンパ球やCD4+ T細胞数の減少に関する懸念から、この第3相試験では0.25 mgの用量が選択されました。これらの2つの薬剤の組み合わせは、耐性への高い障壁を提供しながら、最小限の薬物負荷を維持することを目指しています。
試験設計と方法論
この第3相、多施設、無作為化、対照、二重盲検、非劣性試験（NCT05630755）は、厳格な臨床基準に基づいて設計されました。オーストラリア、チリ、イスラエル、日本、英国、米国の49か所の施設で実施され、地理的および人口統計学的に多様なコホートを確保しました。
参加者の選定
対象者は、18歳以上のHIV-1感染者で、B/F/TAFレジメンで少なくとも3ヶ月連続で安定したウイルス学的抑制（HIV-1 RNA <50拷贝/mL）を達成している者でした。重要なのは、参加者が治療失敗の歴史やドラビリンに対する既知の耐性がないことでした。
無作為化と盲検化
参加者は2:1の比率で、口服用固定用量組み合わせのドラビリン（100 mg）とイスラトラビル（0.25 mg）に切り替える群または現行のB/F/TAF療法を継続する群に無作為に割り付けられました。二重盲検の試験設計により、参加者、研究者、後援者スタッフが治療割り当てを認識しないため、48週間の主要分析における安全性と有効性データの信頼性が保たれました。
エンドポイント
主要有効性エンドポイントは、48週目のウイルス量が50拷贝/mL以上である参加者の割合で、US FDAのスナップショットアプローチで決定されました。非劣性マージンは4%に設定され、これは現代の抗レトロウイルス薬切り替え試験の標準的な閾値です。
主要な知見と統計解析
2023年2月から11月の間に514人の参加者が無作為化され、513人が治療を受けました（切り替え群342人、継続群171人）。試験対象者は、黒人またはアフリカ系アメリカ人が31%、ヒスパニックまたはラティーノが23%と、臨床試験の歴史的な不足を補うものでした。
有効性の結果
48週目では、ドラビリンとイスラトラビルの組み合わせがB/F/TAFに対して明確な非劣性を示しました。
– ドラビリン/イスラトラビル群では、342人のうち5人（1.5%）がウイルス量≥50拷贝/mLでした。
– B/F/TAF群では、171人のうち1人（0.6%）がウイルス量≥50拷贝/mLでした。
– 治療差は0.9%（多重調整済み95% CI -1.9 to 2.9）でした。95% CIの上限（2.9%）が事前に設定された4%のマージンを大きく下回ったため、非劣性が確立されました。
安全性と忍容性
安全性データは、新しい組み合わせが良好に耐えられたことを示しました。有害事象（AE）は、切り替え群で74.6%、B/F/TAF群で71.3%に発生しました。ほとんどのAEは軽度から中等度でした。治療関連AEは類似していました（10.2% vs 9.4%）、深刻な有害事象の発生率は切り替え群（4.4%）の方がB/F/TAF群（6.4%）よりも低かったです。AEによる中止は両群とも低く（2.9% vs 1.8%）、試験期間中に死亡はなかった。
専門家のコメント：臨床的意義
ドラビリン/イスラトラビル組み合わせの成功は、いくつかの理由で重要です。第一に、統合酵素阻害剤とテノホビルアラフェナミド（TAF）を含まない2薬レジメンへの移行を検証しています。TAFは一般的には耐えられるものの、一部の患者は体重増加や代謝の変化を経験するため、TAFフリー、INSTIフリーの選択肢は医師のツールキットにとって貴重な追加となります。
メカニズムの洞察
0.25 mgのイスラトラビルの使用は重要な収穫です。以前のリンパ球減少に関する懸念があった高用量において、この試験は0.25 mgの用量が強力な抗ウイルス活性を維持しつつ、以前に見られた血液学的副作用を引き起こさないことを確認しています。ドラビリンとイスラトラビルのシナジーは、2薬維持療法の長期的成功に不可欠な高い遺伝的障壁を提供します。
試験の制限点
48週間の結果は有望ですが、長期的なデータ（96週間以降）が必要です。これは、このレジメンの持続可能性を確認し、遅延毒性を監視するためです。また、ほとんどの切り替え試験と同様に、参加者はすでにウイルス学的に抑制されており、耐性がなかったため、治療経験のない患者や高ウイルス量、多剤耐性のある患者にはこれらの知見を外挿することはできません。
結論
コルソンらが発表した第3相試験の結果は、ドラビリン（100 mg）とイスラトラビル（0.25 mg）の固定用量組み合わせが、HIV-1の維持療法においてB/F/TAFに非劣性であることを確立しています。このレジメンは、強力で1日に1回、1錠の2薬治療法を提供することで、HIVケアにおける多様な治療手段の必要性に対応しています。医師にとっては、副作用、薬物相互作用、または単純化された療法への好みによりARTレジメンの切り替えを希望する患者に対して、ウイルス学的制御を損なうことなく証拠に基づく代替手段を提供します。
資金提供と臨床試験登録
この研究は、Merck Sharp & Dohme（Merck & Co.の子会社）によって資金提供されました。試験はClinicalTrials.govに登録されており、識別子はNCT05630755です。
参考文献
Colson AE, Mills AM, Ramgopal MN, et al. Switch to fixed-dose doravirine (100 mg) and islatravir (0・25 mg) once daily in virologically suppressed adults with HIV-1 on bictegravir, emtricitabine, and tenofovir alafenamide: 48-week results of a phase 3, multicentre, randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet. 2026 Feb 7;407(10528):611-621. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01948-8.
