PFO閉鎖の進化: 永久的な金属から生分解性ソリューションへ
数十年にわたり、心房中隔欠損（PFO）のトランスカテーテル閉鎖は主にニチノール（ニッケル-チタン合金）製の永久的な金属インプラントに依存してきました。これらのデバイスは再発性原因不明脳卒中のリスク低下に非常に効果的ですが、長期的な懸念も存在します。心臓内の永久的な金属構造物には、ニッケル過敏症、遅発性心房不整脈、デバイス表面での血栓形成、希少だが深刻な心臓侵食などの固有のリスクがあります。
‘何も残さない’アプローチの追求により、生分解性技術の開発が進められました。Zhangらによる『Circulation』（2026年）に掲載された最近の試験結果は、この旅路において重要なマイルストーンとなりました。この研究は、新型生分解性PFO閉鎖デバイスが従来のニチノールベースのオクルーダーと同等の性能を示し、最終的には体内に吸収されるという初めての無作為化対照試験の証拠を提供しています。
試験の主要な結果
試験は臨床コミュニティにとっていくつかの重要な洞察をもたらしました：
1. 非劣性の効果: 生分解性デバイスは6ヶ月時点で90.63%の閉鎖成功率を達成し、ニチノール対照群の91.49%と比較して、厳しい非劣性基準を満たしました。
2. 完全な吸収: 心胸部エコー検査により、デバイスの高エコー特性が12ヶ月以内に減少し、24ヶ月後には完全に消失することが確認されました。
3. 非常に良い安全性プロファイル: 24ヶ月の追跡期間中、死亡例、全身塞栓症、デバイス関連血栓症、心臓侵食のいずれも報告されませんでした。
4. 手術の詳細: 一般的には安全でしたが、生分解性グループの1人の患者が手術中にデバイス変形を経験し、外科的介入を要したため、技術的な専門知識とデバイス操作の重要性が強調されました。
背景: 心房中隔欠損の臨床的課題
心房中隔欠損は、成人人口の約25%に存在する胎児期の循環系の残存組織です。通常は良性ですが、逆流性塞栓症の通路として機能し、静脈血栓が肺フィルターをバイパスして全身循環に入り、虚血性脳卒中や全身塞栓症を引き起こす可能性があります。
大規模な臨床試験（RESPECT, CLOSE, REDUCEなど）は、心房中隔欠損のトランスカテーテル閉鎖が原因不明脳卒中患者における二次予防において単独の薬物療法よりも優れていることを確立しています。しかし、これらのインプラントを受けている人口はしばしば若く、心房中隔に永久的な金属インプラントが40〜50年間残留する見込みがあるため、臨床的に躊躇する要因となっています。生分解性材料は、組織の内皮化に必要なサcaffoldを提供し、その後必要なくなったときに消失することで解決策を提供します。
試験設計: 厳密な多施設評価
この前向き多施設無作為化対照試験では、臨床的に重要なPFOを持つ190人の患者が登録されました。参加者は1:1の割合で、新型生分解性デバイス群（n=96）または従来のニチノールベースのオクルーダー群（n=94）に無作為に割り付けられました。
主要効果評価項目は、コントラストエコー（‘バブルスタディ’）で確認される6ヶ月時点でのPFO閉鎖の成功でした。成功は、有意な右から左への分流の欠如によって特徴づけられました。副次的評価項目には、12ヶ月および24ヶ月時点での長期閉鎖率、デバイス関連合併症、画像でのデバイス消失率が含まれました。
主要結果: 効果と非劣性
試験は非劣性試験として設計され、事前に定義された非劣性マージンは-10%でした。6ヶ月時点の主要評価項目で、生分解性群は90.63%（87/96）、ニチノール群は91.49%（86/94）の成功率を示しました。差の95%信頼区間の下限は-8.98%で、-10%のマージンを余裕で上回り、生分解性デバイスの非劣性が確認されました。
24ヶ月の追跡期間中、閉鎖率は両群間で安定し、比較可能でした。これは、デバイスサcaffoldの徐々な分解が心房中隔のシールの整合性を損なわないことを示しており、おそらくは材料が機械的な強度を失う前に自己の内皮組織が完全に統合し、心房中隔欠損を閉鎖しているためと考えられます。
安全性プロファイルと手術の観察
新しい材料を心臓に導入する際の最優先事項は安全性です。Zhangらの研究では、デバイス関連血栓の症例は報告されませんでした。これは、外来物質が通常は内皮化が完了するまで凝固の中心となるため、非常に重要な発見です。さらに、侵食の欠如は、生分解性材料がニチノールより柔軟であり、周囲の心房壁に対する機械的ストレスを軽減する可能性があることを示しています。
1つの合併症が報告されました。試験群の1人の患者が手術中に生分解性デバイスの変形を経験し、外科的除去が必要となりました。これは、材料が効果的であるものの、ニチノールとは異なる触覚的特性と構造的な制限があり、介入者が特定の学習曲線を必要とする可能性があることを示唆しています。
消え去る劇: 縦断画像結果
この新型デバイスの最も特徴的な点は、その代謝運命です。ニチノールとは異なり、エコー検査やフロロスコピーで永遠に可視化されるのではなく、生分解性ポリマー（通常はポリ-L-ラクチドなどのエステルで構成される）は水解を経験します。
研究の画像プロトコルでは、この吸収の明確なタイムラインが記録されました。12ヶ月時点で、心胸部エコー検査でのデバイスの高エコー‘明るさ’が薄れ始め、24ヶ月時点ではデバイスは検出されなくなりました。これは、将来の心房中隔穿刺手術（左心耳閉鎖や二尖瓣介入など）が必要な患者にとって理想的で、心房中隔を障害物のないより‘自然’な状態に保つことができます。
専門家のコメント: 構造的心疾患介入のパラダイムシフト？
この試験の結果は、私たちは‘一時的’な構造的インプラントの時代に入っていることを示唆しています。‘何も残さない’という概念は、冠動脈ステントで混合的な結果を示していますが、心房中隔はより許容性の高い環境かもしれません。心房の低い圧力と異なる流れの動態は、冠動脈と比べて生分解性材料がより適している可能性があります。
ただし、医師は慎重であるべきです。24ヶ月での非劣性は証明されたものの、5〜10年間の長期データが必要です。デバイスの不在がPFOの遅発性再開通につながらないことを確認する必要があります。また、これらの新型デバイスの費用対効果が比較的安価で信頼性の高いニチノールオクルーダーと比較してどの程度かは、標準的な臨床実践への採用に影響を与えます。
結論: ‘何も残さない’の未来
新型生分解性PFO閉鎖デバイスは、材料科学とインターベンショナル心血管学の洗練された融合体です。金標準のニチノールデバイスと同等の効果と安全性を示しつつ、完全に吸収されるという独自の利点を提供することで、永久的な心臓インプラントに関連する多くの長期的な不安を解消しています。原因不明脳卒中後の若い患者にとって、仕事を終えて消えるデバイスは魅力的な治療進化です。
資金提供とclinicaltrials.gov
本研究は、様々な国家医療研究助成金によって支援されました。臨床試験の登録はclinicaltrials.govで確認できます（具体的な登録番号は原稿本文に記載されています）。
参考文献
1. Zhang F, Dong J, Wei P, et al. Transcatheter Closure of Patent Foramen Ovale With a Novel Biodegradable Device: A Prospective, Multicenter, Randomized Controlled Clinical Trial. Circulation. 2026;153(2):71-81.
2. Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, et al. Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke. N Engl J Med. 2017;377(11):1011-1021.
3. Søndergaard L, Kasner SE, Rhodes JF, et al. Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke. N Engl J Med. 2017;377(11):1033-1042.
