ハイライト
- INCAPS 4 研究では、非侵襲的な冠動脈疾患（CAD）画像検査における世界的な放射線量の顕著な差異が明らかになりました。特に低所得地域でのCCTAの中央値の放射線量が非常に高くなっています。
- 核医学（SPECTとPET）は一般的にガイドライン推奨の放射線量限度（≤9 mSv）に従う割合が高く、CCTAよりも優れています。
- 国の所得レベルと患者の放射線量の間に逆相関があることが示されました。最も高い被ばくがアフリカとラテンアメリカで観察されました。
- この研究結果は、現代化された設備、標準化されたプロトコル、専門的なトレーニングの世界的な必要性を強調しています。これらの取り組みにより、過度の放射線リスクなく診断品質を確保することが可能となります。
背景
冠動脈疾患（CAD）は依然として世界的な死亡率と罹病率の主な原因の一つです。この負担を管理するために、過去20年間で診断画像検査が急速に拡大してきました。単一光子放出コンピュータ断層撮影（SPECT）、陽電子放出断層撮影（PET）、冠動脈カルシウムスコアリング（CACS）、冠動脈CT血管造影（CCTA）などの一般的なモダリティは、重要な診断および予後データを提供します。しかし、これらの技術はイオン化放射線を伴い、長期的な発癌効果の理論的なリスクがあります。国際原子力機関（IAEA）や様々な心血管学会などの国際ガイドラインでは、「合理的に達成可能な限り低い」（ALARA）放射線量を維持することを推奨していますが、これらの基準が世界中でどの程度守られているかは歴史的に記録が不足していました。INCAPS 4（IAEA Network of Cardiology Protocols and Standards）研究は、この知識ギャップを埋めるために設計され、101カ国での実際の診療実践の包括的な横断的研究を提供しました。
主要な内容
研究デザインと世界的参加
INCAPS 4 研究は、臨床データ収集において大規模な取り組みでした。2023年に、研究者たちは世界中の19,302人の成人が非侵襲的なCAD診断検査を受けていることを対象とした横断的研究を行いました。データは10月から12月の1週間スナップショット期間中に、101カ国の742施設から得られました。研究は多様な人口（女性44%、中央年齢63歳）を捉え、4つの主要な曝露因子：SPECT、PET、CACS、CCTAを評価しました。主要なアウトカム指標は、有効線量（mSv）と中央値の有効線量が≤9 mSvとなる施設の割合であり、これは核医学とCT画像検査における高品質・低線量実践を定義するためにしばしば使用されます。
モダリティによる放射線量の変動
分析では、使用される画像モダリティによって放射線被ばくに明显的な違いがあることが示されました。CACSの中央値の線量は1.2 mSv（四分位範囲、0.7-2.2 mSv）で最も低く、次いでPETが2.0 mSv（四分位範囲、1.6-2.4 mSv）でした。これらの比較的低い線量は、CACSの標準化された性質と、現代のPETスキャナーの効率的なフォトン検出を反映しています。一方、伝統的な核医学（SPECT）は中央値の線量が6.5 mSv（四分位範囲、3.9-8.6 mSv）でした。
最も懸念される結果はCCTAに関連していました。CCTAの中央値の線量は7.4 mSvでしたが、四分位範囲（IQR、3.5-15.5 mSv）が非常に広かったです。これは、CCTAは最新の技術（例えば、高ピッチスパイラルスキャンや反復再構成）を使用することで非常に低い線量で実施できる一方で、古いプロトコルや設備を使用すると過度に高い被ばくになることが多いことを示唆しています。
社会経済的および地理的格差
INCAPS 4 研究の最も注目すべき結果は、地理的地域と国の所得レベルに基づく差異でした。西ヨーロッパは一貫して最も低い線量（核医学：中央値4.8 mSv、CCTA：中央値4.6 mSv）を示しました。対照的に、発展途上地域では放射線量が著しく高くなりました。核医学ではラテンアメリカが最高の中央値の線量（7.8 mSv）を記録し、CCTAではアフリカが驚くほど高い中央値の線量（25.2 mSv、四分位範囲14.7-35.3 mSv）を記録しました。
回帰モデリングは、国の所得と線量との間に有意な逆相関があることを確認しました。具体的には、低・中所得国（LMICs）の患者は、高所得国と比較して核医学で20%高い線量、CCTAで最大96%高い線量を受けていることが示されました。この「診断の格差」は、資源制約下にある設定での患者が遅い診断のリスクだけでなく、診断を受けた際により高い手技リスクにさらされているというシステム的な不平等を強調しています。
安全ガイドラインへの順守
ガイドライン推奨の閾値（≤9 mSv）は、核医学施設（81%）よりもCCTA施設（56%）で頻繁に達成されていません（P < .001）。これは、国際的な努力が核医学プロトコルの標準化（以前のINCAPSイニシアチブによって推進）に成果を上げている一方で、CCTAプロトコルの最適化が一貫していないことを示唆しています。CCTA領域での順守の欠如は、特に安定型胸痛の一次診断ツールとしての使用が増えているため、特に問題となっています。
専門家のコメント
INCAPS 4 の知見は、技術の進歩が必ずしも世界的な臨床安全性につながるわけではないという厳しい教訓を示しています。CCTAの線量の極端な変動—一部のヨーロッパのセンターではほぼ無視できるレベルから、アフリカの一部では35 mSv以上—は、技術移転とプロトコルの標準化の失敗を反映しています。メカニズム的には、高CCTA線量はECGベースのチューブ電流制御を使用しないこと、患者のBMIに基づいてkVpを調整しないこと、または古い世代のスキャナーに反復再構成ソフトウェアがないことなどが原因であることが多いです。
さらに、社会経済的格差は、低・中所得国の患者が「二重の打撃」を受けていることを示しています。彼らは心血管リスク要因の負荷が高く、診断サービスを受ける場合、古い設備と専門的なトレーニングが少ないセンターからのサービスを受けます。専門家は、この格差を縮めるためにはハードウェアの寄贈だけでなく、テクノロジスト向けのリモートトレーニングや、医師にリアルタイムでプロトコルの逸脱を警告する自動線量追跡ソフトウェアの導入など、堅固な「教育インフラ」が必要であると主張しています。
これらの線量の絶対的なリスクについては議論の余地があります。これらのレベルでの放射線誘発がんのリスクは統計的に小さいかもしれませんが、全世界で行われる検査の量を考えると、中央値の線量のわずかな低下でも将来のがん症例を数千件防ぐことができます。この研究は、安全な画像診断を行うための技術が存在することを強調していますが、現在の課題は公平な配布と臨床教育です。
結論
INCAPS 4 研究は、心臓画像診断における放射線の世界的な地図を提供しており、低線量画像は可能であるものの、現在は主に高所得国の患者に与えられる特権であることが明らかになりました。研究結果は、CCTAが介入の優先領域であることを示しています。これは、線量の変動が大きく、ガイドライン順守率が低いからです。CAD診断の品質を世界中で向上させるためには、国際保健機関や専門学会が標準化された低線量プロトコルの普及と、未開発地域での古い画像診断設備の交換を優先する必要があります。今後の研究は、ターゲットとした教育的介入がこの画期的な研究で観察された線量格差を成功裡に縮めることができるかどうかを評価することに焦点を当てるべきです。
参考文献
- Einstein AJ, Williams MC, Weir-McCall JR, et al. Worldwide Radiation Dose in Coronary Artery Disease Diagnostic Imaging. JAMA. 2026;285(8):e260703. doi:10.1001/jama.2026.0703. PMID: 41739468.
- Einstein AJ, et al. Current and Future Perspectives on Radiation Safety in Cardiac Imaging. JACC Cardiovasc Imaging. 2023;16(3):355-371.
- International Atomic Energy Agency (IAEA). Radiation Protection of Patients (RPOP) in Diagnostic Nuclear Medicine. 2024.
