序論：慢性脛骨欠血症のジレンマ
慢性脛骨欠血症（CLTI）は末梢動脈疾患（PAD）の最も進行した重篤な段階を表します。安静時痛、治癒しない潰瘍、または壊疽を特徴とし、CLTIは主要な切断や心血管死亡のリスクが高いです。臨床医にとって、主要目標は血流を回復させる再血管化ですが、最適な方法は手術バイパスか経皮的血管内治療かについて数十年にわたって激しい議論が続いています。
近年、経皮的血管内技術は技術的な進歩を遂げており、アテレクテミーの広範な採用を含んでいます。アテレクテミーは動脈壁からのプラークの機械的除去を指し、プラーク負荷を軽減し、高圧バルーンアンギオプラスティーやステント挿入の必要性を減少させることが理論的には魅力的です。しかし、アテレクテミーは冠動脈介入で確立された役割がありますが、特にCLTIに対して末梢血管での臨床効果は高品質なランダム化試験による支持が不十分でした。JACC: Cardiovascular Interventionsに掲載されたBEST-CLI試験の新しい解析は、この議論の多い手技に関する必要な明確さを提供します。
BEST-CLI試験：分析の堅固な基盤
アテレクテミーの性能の意味を理解するためには、まずBEST-CLI（Best Endovascular vs. Best Surgical Therapy in Patients With CLTI）試験によって提供される基礎を見なければなりません。この国際的、多施設、無作為化対照試験は、CLTIおよび股関節以下のPADを持つ患者における手術バイパスと経皮的血管内治療の臨床的有効性と安全性を比較するために設計されました。
Farberらが率いる元の試験は、2022年にNew England Journal of Medicineに掲載され、患者を2つのコホートに分けました。コホート1は大静脈が利用可能な患者、コホート2は代替管路が必要な患者を含みました。その結果は画期的でした：コホート1では、大静脈を使用した手術バイパスが経皮的血管内治療よりも主要な末梢イベント（MALE）と死亡のリスクを有意に低下させました。コホート2では、手術と経皮的血管内治療の結果は同等でした。
方法論：経皮的血管内治療コホート内のアテレクテミー評価
主要結果の後、Hicksらは試験の経皮的血管内治療群に焦点を当てた二次解析を行いました。彼らの目的は、経皮的再血管化中にアテレクテミーを使用することが四肢に基づく結果を改善するかどうかを決定することでした。
この研究には、BEST-CLI試験から経皮的血管内治療を受けた923人の患者が含まれました。研究者はこの集団を2つのグループに分類しました：アテレクテミー治療群（n=132, 14.3%）と非アテレクテミー治療群（n=791, 85.7%）。主要エンドポイントはMALEで、主な再介入（新しいバイパスグラフト、グラフト修正、血栓切除、または血栓溶解）または足首以上の切断を含む複合エンドポイントとして定義されました。
主要な見解：アテレクテミーは価値を追加するのか？
主要結果とハザード比
解析の結果は驚くべきものでした。基線リスク要因を調整した後、研究者はアテレクテミーがMALEの減少に関連していないことを発見しました。MALEの調整ハザード比（aHR）は1.30（95% CI: 0.92-1.84）で、全体的な調整モデルでは統計的有意性に達していませんが、結果が悪化する傾向があることを示唆しています。
同様に、主要エンドポイントの個々の成分も利益を示しませんでした。主要再介入率（aHR: 1.07; 95% CI: 0.67-1.73）、足首以上の切断率（aHR: 1.32; 95% CI: 0.81-2.15）、全原因死亡率（aHR: 1.06; 95% CI: 0.75-1.49）はすべて、アテレクテミー群と非アテレクテミー群で統計的に類似していました。
技術的成功のパラドックス
最も懸念される見解は、指数手技で技術的成功が達成された患者に限定された感度解析から得られました。このサブグループでは、アテレクテミーの使用がMALEの有意に高いリスクに関連していた（未調整log-rank P = 0.02; aHR: 1.51; 95% CI: 1.03-2.22）。これは、技術的に完全に実行されたとしても、アテレクテミーの生物学的または機械的影響が、他の経皮的血管内治療法（バルーンアンギオプラスティーや単独のステント挿入）と比較して長期的な四肢救済に悪影響を与える可能性があることを示唆しています。
専門家コメント：なぜ利益がないのか？
この高リスク人口でのアテレクテミーの失敗は、いくつかの臨床的および機構的な質問を提起します。冠動脈とは異なり、股関節以下の末梢動脈は屈曲、ねじれ、圧迫などの著しい機械的ストレスにさらされます。アテレクテミーデバイスはプラークの除去に効果的ですが、バロトラウマや深部血管壁損傷を引き起こす可能性があります。この損傷は、積極的な新生内膜肥厚反応を引き起こしたり、すでにCLTI患者で損傷している微細血管へのプラーク断片の遠位塞栓を促進する可能性があります。
健康政策の観点から、これらの見解は特に重要です。アテレクテミーは高コストの介入であり、特に外来ベースのラボ（OBLs）ではバルーンアンギオプラスティーよりも著しく高い報酬率で償還されることが多いです。臨床的利益の欠如とMALEの増加の可能性は、特定の病変タイプ（標準的なバルーンが失敗するような重度の石灰化病変など）での優越性の明確な証拠がない限り、これらのデバイスの日常的な使用に挑戦します。
制限事項と今後の方向性
この解析は堅固ですが、アテレクテミー自体の一次無作為化ではなく、無作為化試験の二次解析であるため、選択バイアスの可能性があります。アテレクテミーの使用は治療医の裁量に任されていました。さらに、この研究は軌道、方向性、レーザー、または回転アテレクテミーの種類を区別していません。これらの種類は異なる安全性プロファイルと効果性レベルを持っている可能性があります。
将来の研究は、アテレクテミーが実際に利益をもたらす可能性のある特定の解剖学的または病変ベースの特性を特定することに焦点を当てるべきです。それまでは、BEST-CLIデータは、臨床医が慎重に行動し、特に大静脈が可能であれば手術再血管化を優先し、高コストで低証拠の経皮的血管内追加治療を避けるべきであることを示唆しています。
結論：末梢再血管化の未来を形成する
Hicksらの解析は、血管医学における重要な瞬間です。これはBEST-CLIの主要なメッセージを強調しており、多くのCLTI患者にとって手術再血管化が金標準であることを再確認しています。経皮的血管内治療を受けている患者に対して、アテレクテミーの追加は安全性や効果性の向上をもたらさず、代わりにコストを増加させ、特定の状況では結果を悪化させる可能性があります。医療コミュニティが価値に基づくケアに向かうにつれて、これらの結果は、複雑な疾患であるCLTIの治療に高価な医療技術を使用するための厳格な、無作為化データの必要性を強調しています。
資金提供とClinicalTrials.gov情報
BEST-CLI試験は、National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)によって資金提供されました。ClinicalTrials.gov番号：NCT02060630。
参考文献
1. Hicks CW, Farber A, Doros G, et al. Atherectomy Is Not Associated With Improved Limb-Based Outcomes Among Patients in the BEST-CLI Trial Undergoing Endovascular Revascularization. JACC Cardiovasc Interv. 2026;19(1):96-107.
2. Farber A, Menard MT, Conte MS, et al. Surgery or Endovascular Therapy for Chronic Limb-Threatening Ischemia. N Engl J Med. 2022;387(25):2305-2316.
