序論：クリアな動脈のパラドックス
数十年にわたり、胸部痛の臨床管理は、冠動脈疾患（CAD）の有無という二元的な焦点に支配されてきました。しかし、主に女性に見られる患者の一部は、典型的な狭心症の症状を呈しながらも、血管造影では大血管の閉塞の証拠が見られないことがあります。この状態は、しばしば虚血性心疾患で冠動脈障害なし（INOCA）と呼ばれ、歴史的には無害なものとして軽視されてきました。しかし、最近の証拠では、これらの患者は微小血管機能不全や血管攣縮を患っており、心血管イベントのリスクが高いことが示されています。WOMANOCA全国コホート研究は、この集団の長期的な医療利用について重要な視点を提供し、クリーンな血管造影が必ずしも臨床的解決を意味しないという概念に挑戦しています。
研究デザインと方法論
WOMANOCA（狭心症または非特異的胸痛があるが冠動脈障害のない女性）研究では、堅固なデンマークの全国レジストリを活用して、3年間の医療接点を追跡しました。対象となったのは、2009年から2019年の間に初めて狭心症または非特異的胸痛と診断され、その後冠動脈障害（50%未満の狭窄）がないことが確認されたすべてのデンマーク女性です。
研究者は、17,836人の狭心症女性と42,832人の非特異的胸痛女性を、年齢で1:5にマッチングした303,247人の無症状女性の参考群と対比させました。主要なアウトカムには、心臓関連の再入院、一般医（GP）の診察、時間外診療、心電図（ECG）などの診断手続きが含まれました。Cox回帰モデルを使用して、関連する併存疾患や社会経済的要因を調整してハザード比（HR）と95%信頼区間（CI）を推定しました。
主要な知見：持続的な臨床的足跡
WOMANOCA研究の結果は、冠動脈障害のない女性における著しく持続的な医療負担を強調しています。参考群と比較して、両症状群の女性は医療接点の頻度が著しく高かった。
心臓関連の再入院
狭心症と診断された女性は、心臓関連の再入院リスクが3倍以上高かった（HR 3.24；95% CI 3.10–3.38）。注目すべきは、非特異的胸痛と診断された女性も、ほぼ3倍のリスク（HR 2.87；95% CI 2.78–2.97）を抱えていたことです。2つの症状群を直接比較すると、狭心症群の再入院リスクは非特異的胸痛群よりも16%高かった。これは、両群とも高リスクであるものの、狭心症の正式な診断がより重篤な症状や臨床的な懸念と相関している可能性を示唆しています。
一次診療と時間外診療
興味深いことに、研究では、非特異的胸痛の女性が参考群や狭心症群と比較して、一般医への直接診察や時間外医療接点の頻度が高かったことが示されました。これは、診断の不確実性のパターンを示唆しています。明確な心血管疾患の診断がない場合、これらの患者は持続的な症状に対する答えを探して、プライマリケアシステムを頻繁に利用することがあります。
診断テスト
非特異的胸痛群での心電図の利用は、著しく高かったです。この頻繁な再検査は、提供者が直面する臨床的なジレンマを反映している可能性があります。繰り返し発生する症状と「正常」な以前の心臓検査結果を持つ患者の管理方法です。非閉塞性疼痛に対する明確な治療パスがないため、反復的でしばしば冗長な診断サイクルが生じます。
専門家のコメント：診断ギャップのコスト
WOMANOCAの知見は、現在の心血管ケアの連続性における重要なギャップを強調しています。「非特異的」というラベルは、しばしば冠動脈微小血管機能不全（CMD）や冠動脈攣縮などの機能障害を考慮していない臨床的な「ごみ箱」です。
メカニズム的な観点から、再入院率や一次診療の受診率の上昇は生物学的に説明可能です。微小血管機能不全は、標準的な冠動脈造影では可視化できない心臓の小さな抵抗血管に影響を与えます。CMDを患う患者は、閉塞性CADを持つ患者と同じくらい障害のある症状を経験することがあります。さらに、「何も問題がない」と告げられながら症状が持続する心理的な影響は、不安の増加につながり、これがさらに医療サービスを求めることを促進する可能性があります。
医師は、「冠動脈障害なし」が必ずしも「心臓病なし」を意味しないことを認識する必要があります。侵襲的な冠動脈機能検査や非侵襲的な機能画像（例えば、ストレス灌流MRI）を組み込むことで、これらの患者に必要な確定診断を提供し、救急医療やプライマリケアサービスへの依存を減らすことができます。
結論
WOMANOCA研究は、冠動脈障害のない女性の胸痛診断後の医療負担が重く、持続的であることを示しています。これらの女性は、クリーンな血管造影によって「治癒」されるわけではなく、無症状の同年代女性と比較して、著しく高い頻度で医療資源を利用し続けます。この負担を軽減するためには、CADの閉塞性モデルを超えて、機能性冠動脈障害の診断と管理のための構造化された経路を実装する必要があります。症状の根本原因に対処することによってのみ、再入院のサイクルを減らし、この大規模でサービス不足の患者集団の生活の質を改善することができます。
資金提供と臨床レジストリ情報
本研究は、さまざまなデンマークの健康財団により支援されました。データは、デンマーク国民患者レジストリとデンマーク市民登録システムから取得されました。特定の臨床試験登録番号は適用されません。これは後ろ向きのレジストリベースのコホート研究でした。
参考文献
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