序論と背景
子宮頸がんスクリーニングは、ヒトパピローマウイルス（HPV）検査、ワクチン接種プログラム、および新しいトリアージ戦略により、最近大きく変化しました。これらの変化により、利点とリスクのバランスが変わりました。カナダ予防保健専門委員会の指針更新を支援するために、Pillayらは2025年10月に発表された一連の包括的なシステマティックレビューを実施しました。このレビューでは、スクリーニングの有効性、スクリーニング戦略と間隔の比較有効性、比較試験の正確性、患者の好み、未検診または未経験者のスクリーニング参加を促進する介入、および子宮頸上皮内腫瘍（CIN）管理に関連する妊娠への悪影響についての証拠を調査しました。
本記事では、そのレビューの主要な知見を要約し、ガイドラインの更新と実践への影響を強調し、証拠が不確かな部分や専門家の判断が最も重要となる部分を概説します。
新ガイドラインのハイライト
2025年のシステマティックエビデンス統合（Pillay et al.）から得られた主要メッセージは以下の通りです：
– 細胞診に基づくスクリーニング（Papテスト）は、伝統的な方法として数十年間使用されてきました。これは、子宮を持つ人々において、少なくとも60歳代まで侵襲性子宮頸がん（ICC）と子宮頸がん死亡率を低下させる効果がある可能性があります。特に、50歳代で適切にスクリーニングされていなかった人々において、中程度の信頼度の証拠があります。
– 35歳未満の人々（例：20～34歳）におけるスクリーニングの利点に関する証拠は、利用可能な観察的細胞診データに基づいて非常に不確かな状況です。
– HPV主導の一次スクリーニングと細胞診によるトリアージは、初期ラウンドで高グレードの前癌病変（CIN 2/3）をより多く検出し、後期のCIN 3+やICCの発生を減少させる可能性があります。ただし、一部の年齢層（特に25～29歳）では、コルポスコピーへの紹介と偽陽性を大幅に増加させます。
– 自己採取HPVキットは、未検診または未経験者のスクリーニング参加を大幅に向上させます。適切なトリアージを伴う場合、重要な数の高グレード病変を見逃すことはほとんどありません。
– 未検診グループの参加を増やすためのいくつかの介入が信頼できることが示されています：郵送による招待、個人的なアウトリーチ、複合介入、自己採取HPVキットの配布（全員向けまたはオプトイン）。
– CIN 2/3の保存的管理後の悪影響に関する証拠は非常に低信頼度であり、現代のより保存的な治療法（特に若い人）は、古い害の見積もりの適用範囲を狭めています。
これらの知見は、スクリーニングプログラムの潜在的な変更を示唆しています：細胞診が実施されている地域での継続的な役割、一次HPV戦略の慎重な採用と熟考されたトリアージ/再検討アルゴリズム、そして未検診者に到達するための自己採取の体系的な展開。
更新された推奨事項と主要な変更点（タスクフォース更新への影響）
システマティックレビューは、指針ではなく証拠基盤ですが、タスクフォースが考慮する可能性のあるいくつかの提案を示しています。以下は、古い細胞診のみのパラダイムと比較して、主な証拠駆動型の変更点や政策手段です。
– 開始年齢：25～35歳未満の人々における利点に関する証拠は依然として不確かな状況です。タスクフォースの審議は、多くの状況で20代半ばからの定期スクリーニングを延期することを支持し、若い性的活動者との共有意思決定を優先することが予想されます。
– 終了年齢と過去のスクリーニング履歴：60歳代までのスクリーニングは、50歳代で適切にスクリーニングされていなかった人々においてICCと死亡率を低下させる可能性があります。50歳代で適切な陰性スクリーニング履歴を持つ人々の場合、70歳代まで続けることの限られた利点は不確かなため、停止の決定には個々のスクリーニング履歴を組み込む必要があります。
– 間隔：3年に1回の細胞診と5年に1回の細胞診の比較有効性は非常に不確かな状況です。ただし、長期間間隔（例：4～5年に1回）の一次HPV戦略が、高い陰性予測値により検討されています。
– 一次スクリーニング検査：一次hrHPV検査と細胞診トリアージは、単独の細胞診よりも早期により多くの前癌病変を検出し、若年層でのコルポスコピーへの紹介と偽陽性を増加させます。30～65歳の年齢層では一次hrHPVを推奨し、25～29歳では注意深く行うことが政策上の考慮点となる可能性があります。
– トリアージと部分的なジェノタイピング：部分的なジェノタイピング（HPV 16/18）や再検討戦略の追加については証拠が混在しています。偽陽性を最小限に抑えながら検出を損なわないトリアージルールの慎重な選択が重要です。
– 自己採取：hrHPV自己採取キットの全員向け郵送またはオプトインは、未検診者の参加を信頼できる形で増やし、可能であれば効果的なフォローアップシステムと組み合わせて推奨されるアウトリーチツールとなります。
– 実施/文脈：細胞診とhrHPV戦略の選択は、リソース、検査能力、人口のワクチン接種率、受け入れ可能性に依存します。
トピックごとの推奨事項と証拠
知見とガイドラインポイントへの翻訳を実践的にトピックごとに分解します。
スクリーニングの開始年齢と終了年齢
– 証拠基盤：細胞診に関する観察研究。
– 知見：35歳未満の利点に関する証拠は非常に低信頼度です。50歳代で適切なスクリーニング履歴が不足している人々において、60～69歳の年齢層での細胞診スクリーニングはICCと子宮頸がん死亡率を低下させる中程度の信頼度の証拠があります。終了年齢の推奨は、過去のスクリーニングの適切さに基づいて個別化するべきです。
スクリーニング間隔
– 証拠基盤：限定的な比較データ；多くの研究は単回のスクリーニングを反映しています。
– 知見：3年に1回の細胞診が5年に1回の細胞診よりも優れているかどうかは不確かな状況です。HPVベースのスクリーニングは、高い陰性予測値により、より長い間隔をサポートする可能性がありますが、最適な間隔はトリアージ戦略とワクチン接種の文脈に依存します。
一次スクリーニング検査と比較戦略
– 細胞診対hrHPV一次：hrHPVと細胞診トリアージの一回のラウンドは、単独の細胞診よりも大幅に多くのCIN 2/3を早期に検出します。25～59歳の年齢層では、hrHPV単独ではCIN 3+の発生に細胞診と比較して大きな違いはないかもしれませんが、hrHPVは25～29歳の年齢層でコルポスコピーへの紹介と偽陽性を増加させます。
– hrHPVと細胞診トリアージ対細胞診とhrHPVトリアージ：前者はICCの発生を減少させ、しばしば前癌病変の早期検出を増加させます。再検討フェーズとトリアージアルゴリズムの選択は、特に若いグループでの害を変更します。
– 部分的なジェノタイピング：部分的なジェノタイピング（HPV 16/18）の追加は、感度の小さな損失を引き換えに特異度を若干向上させ、偽陽性を削減する可能性があります。非16/18陽性に対する部分的なジェノタイピングと細胞診トリアージの組み合わせは、単独の細胞診と比較して感度と特異度が高く（一部の比較では中程度の信頼度）です。
自己採取対医師採取
– 証拠は、hrHPV検査の自己採取が医師採取サンプルと比較して同様の特異度と小さな感度の損失（つまり、CIN 2/3の症例をいくつか見逃す可能性がある）を示しています。未検診者において、自己採取は参加を大幅に増加させます。
トリアージと再検討
– 不必要なコルポスコピーを最小限に抑えつつCIN 3+の検出を維持するアルゴリズムが好まれます。証拠は、単独のhrHPV検査と比較して細胞診をトリアージに追加することで偽陽性を削減する（高信頼度）ことを示しています。
CIN治療後の悪影響
– 既存の2つのシステマティックレビューは、CIN 2/3の保存的治療と流産、早産、低出生体重、または子宮頸管縫縮との関連に関する非常に低信頼度の証拠を見つけました。現代の保存的管理法——特に妊娠希望者における延期または広範囲の切除の回避——は、古い害のデータの適用範囲を制限します。
患者の価値観と好み
– 不利益の測定研究は、侵襲性子宮頸がんがCIN 2/3の少なくとも2倍以上望ましくないと示しており、単独の細胞診からの偽陽性は測定された不利益が少ないことを示しています。情報に基づいた個人は、利点が害を上回ると考えることが多いですが、意思決定をサポートする明確な情報を望んでいます。
未検診グループの参加を増やすための介入
– 強い証拠（中程度から高信頼度）：
– 書面による連絡（招待/リマインダー）は参加を増やします（相対リスク約1.50）。
– 個人の連絡と複合介入も参加を増やします。
– hrHPV自己採取キットの全員向け郵送は最大の効果の1つ（相対リスク約2.56）で、オプトインの自己採取も有益です。
専門家コメントと洞察
タスクフォース更新に参加したエビデンス統合パネルは、いくつかの一貫したテーマを強調しました：
– 万能策なし：利点と害のバランスは年齢、過去のスクリーニング履歴、HPVワクチン接種率、プログラムの能力によって変わります。政策立案者は、一次検査、トリアージルール、スクリーニング間隔を選択する際にはこれらの文脈要素を考慮する必要があります。
– HPV検査は感度が高く、より長い間隔を許容しますが、特に若い世代では短期間にコルポスコピーと偽陽性を増加させます。慎重なトリアージと年齢閾値により、害を緩和できます。
– 自己採取は、スクリーニング被覆率の格差を縮める大きな機会です。陽性の自己検査結果の管理のための高品質なフォローアップシステムは、フォローアップの損失を避けるために不可欠です。
– スクリーニングガイドラインは将来志向でなければなりません：ワクチン接種世代がスクリーニング年齢に達するにつれて、基本的なリスクが低下し、推奨が再調整される可能性があります（例：より長い間隔や異なる開始年齢）。
– 証拠のギャップはまだ存在します：多くの比較戦略の長期的なICC死亡率への影響は不確かな状況（低信頼度から非常に低信頼度）であり、ほとんどの試験は初期ラウンドの検出を反映しており、累積的なプログラムのアウトカムを測定していない。
実践的な医療提供者と保健システムへの影響
– 医療提供者：管轄区域で細胞診が標準である場合は、年齢に応じた細胞診を続けますが、HPV一次スクリーニングの利点と欠点について患者に助言し、特に若い人々や過去のスクリーニング履歴がある人々との共有意思決定をサポートする準備が必要です。
– プログラム管理者：hrHPV一次スクリーニングのパイロット実施を検討し、組み込まれた細胞診トリアージと明確な再検討アルゴリズムを構築し、非応答者に対して自己採取オプションを郵送または提供することにより、不平等を軽減することを優先します。
– 検査サービス：hrHPV検査能力の拡大、再検討と自己採取結果のケアパスへのリンクのためのデータシステムは、安全な展開の前提条件です。
– 患者：情報に基づいた会話では、HPV検査の偽陽性/コルポスコピーの可能性、陽性の場合のより頻繁なフォローアップの必要性、そして推奨プログラムに参加する人々ががんを予防する強力な証拠について説明する必要があります。
患者のケーススタディ
Mayaは28歳の女性で、断続的にスクリーニングを受けている。彼女には2つのオプションが提供されます：クリニックでの通常の細胞診または自宅に郵送されるhrHPV自己採取キット。若い女性におけるhrHPV検査の感度が高いがコルポスコピーのリスクも高いこと、そしてクリニック訪問を避けたいという彼女の好みについて話し合った後、Mayaは自己採取を選択しました。陽性の検査結果は、適切な細胞診トリアージと、必要に応じた紹介——自己採取と明確なフォローアップが参加を改善し、安全性を維持する方法を示しています。
残る議論と研究の必要性
– 細胞診からhrHPV一次検査への切り替えの最適な年齢閾値、特に25～29歳の年齢層については、まだ議論が続いています。
– 多くの比較研究は単回の検出を報告しており、ラウンド全体でのICC発生率と死亡率を測定する長期的な無作為化比較試験が必要です。
– 高いHPVワクチン接種率の影響は、最適なスクリーニングアルゴリズムと間隔を決定するためにモデリングと実証的研究が必要です。
– 自己採取と堅固なトリアージおよびフォローアップシステムの統合に関する実装研究は、利益を最大化しつつ害を増やさないために重要です。
参考文献
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