ハイライト
– 第3相ASPEN試験の100人の患者を対象としたCTサブスタディーでは、経口ブレンソカチブ（25 mg）が52週間で粘液栓塞のサブスコアを低下させ、健康な肺実質の割合を増加させた（名目P値 .0084 および .0154）。
– 定量的なAI支援気道測定（LungQ-BA）では、25 mg用量が気管-動脈ペアの数が少ないことが示されました（P = .0499）。10 mg用量はプラセボよりも気管外径が有意に小さいことが示されました。
– 結果は仮説を生成するものであり、小規模なサンプルサイズ、多重比較、半定量スコアリングにより、ブレンソカチブが疾患修飾であるという確定的な主張は制限されています。しかし、親ASPEN試験で観察された臨床的利益を補完する画像所見があります。
背景と未解決のニーズ
非嚢胞性線維症気管支拡張症（NCFB）は、持続的な好中球性炎症、再発性感染症悪化、気道拡大、粘液貯留、進行性の肺損傷を特徴とする慢性気道疾患です。悪化は病態を促進し、肺機能の低下を加速し、医療利用を増加させます。悪化頻度を減らすための治療選択肢は限定されており、構造的進行を遅らせる真の疾患修飾治療は不足しています。
ブレンソカチブ（Brinsupri）は、ジペプチジルペプタジド-1（DPP-1）の経口阻害剤で、好中球セリンプロテアーゼ（好中球エラスターゼ、プロテアーゼ3、カテプシンGなど）の上流活性化を標的とし、好中球による気道損傷を抑制するために開発されました。2025年4月には第3相ASPEN試験で、1日に1回のブレンソカチブが悪化リスクを低減し、初回悪化までの時間を延長し、1年間の悪化なしの確率を高めたことが報告されました。2025年8月には、FDAが12歳以上の成人や思春期のNCFB患者に対するブレンソカチブ（10 mgおよび25 mgの経口用量）の承認を行いました。
研究デザイン：ASPEN試験のCTサブスタディー
研究者は、52週間でブレンソカチブが構造的肺疾患に影響を与えるかどうかを評価するために、大規模なASPEN第3相プログラム内の画像サブスタディーを実施しました。サブスタディーでは、100人の試験参加者（37人が10 mgを1日1回、24人が25 mgを1日1回、39人がプラセボを投与）のペアとなったCTスキャンを分析しました。
CTは、基準時と52週間時に、気管支拡張症スコアリング技術（BEST-CT）、気管支-動脈ペアや気道径などの気道指標を抽出するAI支援定量プラットフォーム（LungQ-BA）を使用して評価されました。主要解析は、52週間での群内変化とプラセボとの群間差を比較しました。サブスタディーは、CHEST 2025年年次会議でJames D. Chalmersらによって発表されました。
主要な知見
全体的には、52週間で粘液関連指標や一部の気道指標でブレンソカチブに有利な統計的に有意な画像差異が見られました。特に25 mg用量で一貫していました。
粘液栓塞と実質変化（BEST-CT）
– 25 mg群では、粘液栓塞のある気管支拡張症と全体的な粘液栓塞のBEST-CTサブスコアがプラセボと比較して有意に低下しました（P = .0084 および P = .0154）。
– 25 mg群では、52週間で「健康」な肺実質の割合がプラセボと比較してより大幅に増加しました。
気道指標（LungQ-BA）
– LungQ-BAでは、25 mg群が52週間でプラセボと比較して有意に少ない気管-動脈ペアを示しました（P = .0499）。少ない気管-動脈ペアは、気管壁の肥厚や他の気道リモデリングの特徴が減少していることを示す可能性があります。
– 10 mg群は、52週間でプラセボと比較して気管外径が有意に小さかったことが示され、一部の気道径変化の用量非依存性信号が示されました。
臨床的関連性
これらの画像結果は、親ASPENプログラムで報告された臨床的アウトカム（悪化の頻度が少ない、初回悪化までの時間が遅い、肺機能の低下が遅い）と一致しており、特に25 mg用量で顕著に観察されました。研究者と独立したコメント者は、画像所見をDPP-1阻害による粘液排出と気道炎症の生物学的に合理的な下流効果と解釈しました。
安全性と用量の考慮事項
ASPENプログラムは、FDAがブレンソカチブ10 mgと25 mgの承認を支持する全体的な安全性プロファイルを確立しました。画像サブスタディーでは、CT所見に関連する新たな安全性シグナルは報告されませんでした。臨床的および画像データを組み合わせて、一部の研究者は、進行リスクが高い患者や明显的な粘液栓塞がある患者に対して25 mgを第一選択とすることを推奨していますが、ラベルではどちらの用量も許可されています。
メカニズムの理論的根拠
DPP-1阻害は、骨髄での好中球セリンプロテアーゼの成熟を低下させることで、好中球性炎症時に気道に運ばれる活性化プロテアーゼの負荷を低減します。好中球エラスターゼや関連酵素は、粘液過剰分泌、粘液纤毛クリアランスの障害、気道壁損傷、進行性の拡大に寄与します。観察された粘液栓塞の減少は、メカニズム的な橋渡しとして機能します：好中球プロテアーゼ活性の低下は、粘液の産生/粘性の減少と気道壁炎症の軽減につながり、12ヶ月間でCT上で検出可能な改善を可能にします。
専門家のコメントと解釈
CHESTの独立した専門家やその後のインタビューでは、1年間でCT上での構造的変化は非嚢胞性線維症気管支拡張症では一般的ではなく、疾患がゆっくりと進行することが多いからです。そのため、サブスタディーが粘液栓塞の減少と小さな気道変化を検出したことは注目に値しますが、いくつかの注意点があります：
- サブスタディーは100人の患者を対象としており、ASPENコホート（1,700人以上）の一部に過ぎず、力強さと一般化可能性が制限されます。
- 複数のエンドポイントと比較がテストされ、報告されたP値は名目（多重性調整なし）であり、I型エラーのリスクが高まります。
- BEST-CTは半定量的で読者依存性があり、レジストリ作業で検証されていますが、視覚スコアリングは変動を導入します。AIベースの指標（LungQ-BA）の追加は、測定不確実性を軽減しますが、完全には排除しません。
したがって、専門家は、これらの知見を疾患修飾の決定的な証明ではなく、仮説生成と解釈しています。ただし、ASPENで観察された症状改善と悪化の頻度の減少の文脈において、知見は臨床的に意味があるとされ、標準的な気道クリアランスや抗生物質戦略にもかかわらず、好中球優位の疾患や頻繁な悪化を持つ患者で最も強い予想されるベネフィットがあると主張しています。
制限事項
重要な制限事項には、親試験に対するサブスタディーの比較的小規模なサンプルサイズ、多重比較の修正なしの名目P値、半定量スコアリングの読者依存性、多くの患者で構造的変化を検出するのに短すぎる52週間のフォローアップ期間が含まれます。製薬会社Insmedからの資金提供と貢献が開示され、一部の研究者がInsmedとのコンサルティングや助成金関係を報告しており、解釈に考慮する必要があります。
臨床的意義と実践的なガイダンス
NCFBを管理する医師にとって、ASPENデータ全体とこのCTサブスタディーは、ガイドラインに基づく気道クリアランスや抗生物質戦略にもかかわらず、頻繁な悪化や進行性の肺機能低下がある成人や思春期の患者に対するブレンソカチブ（特に25 mg）の使用を検討することを支持します。CT上の明显的な粘液栓塞や進行リスクが高い患者を優先することができます。現実的な考慮事項（コスト、保険適用、長期の服薬遵守）は採用に影響を与えます。個々の悪化履歴、表型（好中球性炎症）、併存症、患者の好みを踏まえた共有意思決定が必要です。
研究と政策の方向性
構造的ベネフィットを確認し、定量するためには、より大きな前向きに計画された画像コホートまたは全試験人口を対象とした画像エンドポイントの包含が必要です。予め設定されたエンドポイントと多重性制御を含む必要があります。1年以上の長期フォローアップ、表型に基づくサブグループ解析、安全性、遵守、費用対効果、長期の構造的アウトカムを評価する現実世界のレジストリも重要です。CT取得とスコアリングの標準化、または検証済みのAI駆動の解析プラットフォームの広範な使用は、研究間の再現性を向上させるでしょう。
結論
ASPENプログラムのCTサブスタディーは、52週間でブレンソカチブが粘液栓塞を減少させ、気道指標や健康な肺実質の軽度の改善をもたらす最初の画像証拠を提供しました。25 mg用量が最も一貫した信号を示しました。これらのデータは、親試験で報告された悪化の頻度の減少と肺機能の低下の遅れの臨床的改善を補完し、DPP-1阻害がNCFBの疾患生物学に影響を与える生物学的に合理的な支持を提供します。研究の探査的な性質と制限事項を考えると、画像結果は仮説生成と解釈されるべきです。より大きな、事前に指定された画像研究と長期フォローアップが必要です。これにより、ブレンソカチブが真の疾患修飾であるかどうか、どの患者サブグループが最大の構造的ベネフィットを得るかを特定できます。
資金提供とclinicaltrials.gov
サブスタディーと親ASPEN試験はInsmedによってサポートされました。研究者は関連するInsmedとのコンサルティングや助成金関係を開示しました。第3相ASPEN試験は、主要出版物で参照されています：Chalmers JD et al., N Engl J Med. 2025;392(16):1569–1581 (DOI: 10.1056/NEJMoa2411664)。
参考文献
1. Chalmers JD, Burgel PR, Daley CL, De Soyza A, Haworth CS, Mauger D, Loebinger MR, McShane PJ, Ringshausen FC, Blasi F, Shteinberg M, Mange K, Teper A, Fernandez C, Zambrano M, Fan C, Zhang X, Metersky ML; ASPEN Investigators. Phase 3 Trial of the DPP-1 Inhibitor Brensocatib in Bronchiectasis. N Engl J Med. 2025 Apr 24;392(16):1569-1581. doi: 10.1056/NEJMoa2411664. PMID: 40267423.
2. 製薬会社プレスリリース：Insmed announces FDA approval of brensocatib (Brinsupri) for non-cystic fibrosis bronchiectasis, August 2025.
3. 発表：Chalmers JD. Brensocatib’s effects on lung structure: CT substudy of ASPEN. American College of Chest Physicians (CHEST) 2025 Annual Meeting.
