ハイライト
– トロントの前向きレジストリから1,186人の機械的に換気された成人を対象に、低および高呼吸駆動（P0.1）と努力（Pocc）は非線形に関連し、ICU死亡率が高まり、ICU退院率が低下しました。
– 酸素化が障害されている場合（PaO2:FiO2 ≤150 mmHg）、関連性が最も強かったです。高動的肺間駆動圧（ΔPL,dyn）は予後が悪いことを予測し、人工呼吸器による駆動圧（ΔPaw,dyn）の負の影響は患者の努力によって増大しました。
– 結果は、自発呼吸時の呼吸駆動と努力を監視し、調整することで、潜在的な肺や横隔膜の損傷を減らす臨床的重要性を支持しています。
背景
自発的に呼吸する機械的に換気された患者の管理には、2つの競合する危険性のバランスを取る必要があります。不十分な呼吸駆動と努力は換気を妨げ、人工呼吸器からの離脱を遅らせ、横隔膜の不使用萎縮を引き起こす可能性があります。逆に、過剰な駆動や努力は肺ストレスを増大させ、患者自身による肺損傷（P-SILI）を引き起こし、過度の負荷と疲労によって横隔膜を損傷する可能性があります。生理学的および動物データはこれらのメカニズムを支持していますが、呼吸ごとの駆動と努力の測定値を臨床的に意味のあるエンドポイントと結びつける高品質な人間のアウトカムデータは限られています。
研究設計
Diantiらによるこの前向き、レジストリベースのコホート研究は、トロント総合病院の混合医療-外科ICUで2019年6月25日から2022年4月1日にかけて機械的に換気されたすべての成人を対象としました（除外なし）。機械的換気開始後10日間、毎日の生理学的測定値を記録しました：気道閉塞圧100 ms（P0.1、呼吸駆動の代理指標）、呼気閉塞圧（Pocc、吸気筋努力のベッドサイド指数）、自発呼吸中の動的肺間駆動圧（ΔPL,dyn；患者の努力によって生じる肺ストレスの指標）、人工呼吸器による駆動圧（ΔPaw,dyn）。主要なエンドポイントは、ICUでの死亡と生存退院の日々のリスクでした。研究者は、時間変動共変量を用いたCox比例ハザードモデルを使用し、疾患の重症度の変化を調整して、生理学的変数とアウトカムの関連を量化しました。酸素化（PaO2:FiO2を150 mmHgで二分類）による相互作用を評価しました。
主要な知見
対象とアウトカム：1,186人が対象基準を満たし、298人（25%）がフォローアップ中に死亡しました。このコホートには、疾患の重症度と換気モードのスペクトラムにわたる患者が含まれており、三次医療機関での実際の診療を反映しています。
駆動と努力の非線形（U字型）関連
P0.1とPoccは、死亡と生存退院のリスクに対して非線形の関連を示しました（非線形の統計的検定p≤0.024）。実質的には、U字型のパターンに従いました：非常に低い駆動/努力と非常に高い駆動/努力は、中間レベルと比較して、予後が悪くなる（死亡率が高く、ICU退院率が低い）ことがそれぞれ関連していました。
酸素化（PaO2:FiO2）による効果の修飾
酸素化は、駆動/努力とアウトカムの関係を物質的に修飾しました（相互作用p＜0.0001）。低酸素血症がより重度の患者（PaO2:FiO2 ≤150 mmHg）では、低および高P0.1とPoccはICU退院率が低下することに関連していました。つまり、どちらの極端も有害でした。一方、PaO2:FiO2＞150 mmHgの患者では、高い駆動と努力は生存退院が速くなることが関連していました。これらの知見は、基礎となる肺損傷によってリスクのバランスが変わるという意味を示唆しています：酸素化が不良な場合、高努力は肺ストレスを増大させ、回復を妨げる可能性があります。酸素化が良好な場合、ある程度の増加した努力は換気回復を促進する可能性があります。
人工呼吸器と肺間駆動圧
自発呼吸中の高動的肺間駆動圧（ΔPL,dyn）は、独立してICU退院率が低下することに関連していました（p＜0.0001）、特にPaO2:FiO2 ＜150 mmHgの患者においてこの悪影響が顕著でした。重要なのは、研究者が患者の努力と人工呼吸器による駆動圧の間の相互作用を見出したことです：高い努力はΔPaw,dynと生存退院の遅延との有害な関連を増大させました（相互作用p=0.0052）。つまり、高人工呼吸器圧と高患者努力の組み合わせは特に有害であることが示唆されました。
臨床的効果サイズと統計的考慮
この研究では、時間変動Coxモデルを使用して、毎日の生理学的測定値を毎日の死亡または退院のリスクと関連付け、疾患の重症度の進行を考慮に入れました。報告された非線形の関連と相互作用は統計的に堅牢でした。観察研究として、因果関係を明確に確立することはできませんが、最初の10日の換気期間中の毎日の連続測定値（時間的粒度）は、同時期の駆動/努力が短期的なアウトカムに関連しているという推論を強めます。
専門家のコメントと生理学的説明可能性
これらの知見は一貫した生理学的説明と一致します。以前のメカニズム研究と動物研究では、過剰な吸気努力が肺間圧と局所肺ストレスを増大させ、容量外傷とP-SILIを促進することが示されています。逆に、横隔膜の長期的な使用不足は不使用萎縮を加速し、これは長期的な離脱と悪いアウトカムと関連しています。U字型の関連は、最適な範囲の存在を支持しています。
