背景
軽度虚血性脳卒中は急性期脳卒中管理において治療上のジレンマを呈しています。静脈内アルテプラーゼによる溶栓療法は中等度から重度の虚血性脳卒中で確立されていますが、軽度脳卒中の患者での効果は不確定です。軽度虚血性脳卒中は、しばしばNational Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) スコアが5以下の症例として定義され、障害の可能性に応じて異質なグループを形成します。軽度脳卒中のどの患者がアルテプラーゼに反応するかを特定することは重要であり、出血合併症のリスクがあるため、リスクとベネフィットのバランスを慎重に考慮する必要があります。
臨床現場では、「機能障害を伴う」軽度脳卒中の定義は議論の余地があり、世界中で治療アプローチが異なります。運動機能、言語、意識に影響を与える一部の軽度脳卒中は、NIHSSスコアが低いにもかかわらず、相当な障害を引き起こすことがあります。第三中国全国脳卒中レジストリ (CNSR-III) は、この集団におけるアルテプラーゼの実世界の有効性と安全性を探索するための堅固な前向きデータセットを提供します。
研究デザインと方法
この前向きコホート研究は、2015年8月から2018年3月にかけて収集されたCNSR-IIIのデータを使用しました。研究対象は、軽度虚血性脳卒中 (NIHSS ≤5) と診断された2,489人の成人患者でした。患者は、治療を受けたかどうかに基づいて2つのグループに分類されました：静脈内アルテプラーゼ群と溶栓療法なしの標準医療群。機能的結果の90日間フォローアップが不完全な患者は除外されました。
機能障害を伴う軽度脳卒中は、意識障害、運動障害、四肢の協調運動障害、またはコミュニケーション障害のいずれか1つ以上の症状を伴う軽度脳卒中として操作的に定義されました。サブグループ分析では、TOAST基準に基づくNIHSSサブアイテムと病因分類に特に焦点を当て、大動脈硬化症 (LAA) の患者に重点を置きました。
主要な有効性アウトカムは、90日後の優れた機能的結果 (modified Rankin Scale [mRS] スコア 0-1) でした。二次アウトカムには、mRSスコアの分布シフト、良好な機能的結果 (mRS ≤2)、および90日以内の脳卒中再発が含まれました。安全性エンドポイントは、入院中の出血合併症の発生率と90日生存率に重点を置きました。
多変量回帰モデル (log-binomial, logistic, Cox) は、関連因子を調整して治療とアウトカムの関連を評価するために使用されました。
主要な知見
登録された2,489人の患者 (中央年齢63歳、男性70.1%) のうち、611人 (24.5%) がアルテプラーゼを投与されました。90日後の完全な機能的結果データは2,462人の患者で利用可能でした。
全体のコホートでは、アルテプラーゼの使用は主要アウトカムである優れた機能的結果に対して統計的に有意な効果をもたらさなかった (87.0% 対 83.8% 未治療; 調整後相対リスク [RR] 1.02, 95% CI 0.99–1.04; p > 0.05)。
注目すべきは、NIHSSスコアが3以上の患者または機能障害を伴う軽度脳卒中に分類された患者 (n=849) のサブグループでは、アルテプラーゼが90日後の優れた機能的結果を達成する割合が有意に高かった (82.1% 対 74.1%; 調整後RR 1.12, 95% CI 1.04–1.20)。これらの患者は、全体的なmRS分布の有利なシフト (調整後共通オッズ比 [cOR] 1.62, 95% CI 1.22–2.14) を示し、臨床的に意味のある改善が確認されました。
同様に、NIHSS >3、機能障害を伴う軽度脳卒中、またはLAA病因サブタイプの患者 (n=1,217) を組み合わせた場合も、効果の兆候が一貫しており (調整後RR 1.11, 95% CI 1.05–1.18)、安全性リスクの有意な増加はありませんでした。
安全性分析では、両グループ間の入院中の出血率が低く、比較可能であることが示されました (アルテプラーゼ 3.0% 対 標準治療 1.4%) と90日生存率に有意な差は見られませんでした (0.4% 対 2.1%)。これは、慎重に選択された軽度脳卒中患者におけるアルテプラーゼの安全性プロファイルを再確認しています。
専門家のコメント
この大規模なレジストリ研究は、軽度虚血性脳卒中患者における溶栓療法に関する重要な臨床的な不確実性に対処しています。知見は、すべての軽度脳卒中患者にアルテプラーゼを一律に適用しても追加のベネフィットが得られないことを強調しています。代わりに、NIHSSスコアの閾値と機能障害に基づいた患者選択が重要であり、現在のガイドラインで強調されている個別化されたリスク評価と一致しています。
研究の強みには、前向きな全国設計、堅固な機能的および安全性アウトカム測定、そして臨床的な異質性を反映した層別サブグループ分析が含まれています。ただし、レジストリデータに固有の限界、例えば残存混雑因子や治療選択バイアスの存在により、因果推論が制約されます。
さらに、機能障害を伴う軽度脳卒中の定義は、状況によって異なる臨床概念に依存しているため、これらのサブグループを対象とした無作為化比較試験 (RCT) が必要です。PRISMSやTEMPO-2などの最近のRCTも、軽度脳卒中における溶栓療法を探索しており、混合的な結果を示しています。
メカニズム的には、軽度ながら機能的に重要な障害を伴う患者やLAA病因の患者は、戦略的に位置する虚血や持続的な動脈-動脈塞栓症が原因で症状が生じるため、静脈内溶栓療法が効果的である可能性があります。
結論
CNSR-IIIからのこの全国分析は、軽度虚血性脳卒中のすべての患者における静脈内アルテプラーゼの明確な効果は見られませんでした。ただし、NIHSS >3、機能障害を伴う軽度脳卒中の特徴、または大動脈硬化症を有するサブセットでは、アルテプラーゼによる機能的結果の改善が見られ、出血リスクの増加はありません。これらの知見は、軽度脳卒中における溶栓療法の一律的な投与ではなく、個別のアプローチを支持しています。
将来のRCTは、これらのサブグループにおける有効性と安全性を確立し、臨床的決定アルゴリズムを洗練するために必要です。一方、医師は、脳卒中の重症度、機能障害、脳卒中のサブタイプを考慮に入れ、軽度虚血性脳卒中に対するアルテプラーゼの使用を検討する際には、精緻な臨床判断を適用するべきです。
資金提供
本研究は、中国国家自然科学基金 (grant numbers 81870905, U20A20358) および北京医療機関 (QML20210501, PX2021024) からの支援を受けました。
参考文献
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