DOACs trong Bệnh Nhân Rối Loạn Nhịp Tim Atrial Rất Cao Tuổi và Nguy Cơ Xuất Huyết Cao: Một Đội Ngũ Toàn Quốc Hàn Quốc Cho Thấy Lợi Ích Lâm Sàng Tổng Thể

Những điểm nổi bật

• Một đội ngũ yêu cầu bồi thường toàn quốc Hàn Quốc (n=23,858) của bệnh nhân rối loạn nhịp tim atrial (AF) rất cao tuổi (≥80 tuổi) với tiêu chí bao gồm tương tự như thử nghiệm ELDERCARE-AF đã so sánh kết quả giữa không sử dụng thuốc chống đông máu (không OAC) và sử dụng chất chống đông máu đường uống trực tiếp (DOAC).
• DOACs liên quan đến tỷ lệ đột quỵ thiếu máu não thấp hơn (HR 0.81, 95% CI 0.68–0.96) và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn (HR 0.91, 95% CI 0.86–0.96) so với không OAC, nhưng có nguy cơ xuất huyết lớn hơn (HR 1.44, 95% CI 1.21–1.70).
• Kết quả lâm sàng tổng thể tổng hợp ủng hộ DOACs (HR 0.93, 95% CI 0.88–0.98), hỗ trợ việc xem xét việc chống đông máu trong nhóm dân số có nguy cơ cao thường bị loại trừ.

Nền tảng

Rối loạn nhịp tim atrial (AF) mang lại nguy cơ đột quỵ thiếu máu não đáng kể, nguy cơ này tăng theo độ tuổi. Bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên thường có các bệnh lý kèm theo và dấu hiệu nguy cơ xuất huyết khiến bác sĩ không kê đơn thuốc chống đông máu (OAC), mặc dù có nguy cơ huyết khối cao. Bằng chứng ngẫu nhiên cụ thể cho người rất cao tuổi và những người có nguy cơ xuất huyết cao là hạn chế. Thử nghiệm ngẫu nhiên ELDERCARE-AF đã đánh giá liều lượng rất thấp của edoxaban (15 mg mỗi ngày một lần) so với giả dược ở bệnh nhân rất cao tuổi có nguy cơ xuất huyết cao và báo cáo kết quả thuận lợi cho việc chống đông máu trong nhóm dân số được định rõ đó. Tuy nhiên, bác sĩ cần biết liệu những kết quả đó có áp dụng được cho thực hành lâm sàng đa dạng nơi gặp phải các DOAC khác nhau, các mức giảm liều khác nhau và các bệnh lý kèm theo đa dạng.

Bài nghiên cứu của Go et al. (Europace 2025) nhằm mục đích giải quyết khoảng cách này bằng cách khảo sát kết quả ở bệnh nhân tương tự như ELDERCARE-AF được điều trị trong thực hành thông thường.

Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu quan sát hồi cứu sử dụng cơ sở dữ liệu yêu cầu bồi thường bảo hiểm y tế toàn quốc Hàn Quốc từ 2014-2017. Tiêu chí bao gồm chọn bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên có AF đáp ứng một hoặc nhiều đặc điểm bao gồm của thử nghiệm ELDERCARE-AF (ví dụ, nguy cơ xuất huyết cao). Dân số phân tích bao gồm 23,858 cá nhân được phân loại theo việc phơi nhiễm OAC: không OAC (n=16,575), warfarin (n=2,390), và DOAC (n=4,893). So sánh phân tích chính là giữa nhóm không OAC và DOAC.

Các nhà nghiên cứu sử dụng cân nhắc điểm xu hướng để cân đối các biến cơ bản giữa các nhóm và đánh giá các kết quả được xác định sẵn trong dữ liệu yêu cầu bồi thường: đột quỵ thiếu máu não, xuất huyết lớn, tử vong do mọi nguyên nhân, và kết quả lâm sàng tổng hợp kết hợp các sự kiện huyết khối, xuất huyết lớn, và tử vong.

Lưu ý rằng, trong số người dùng DOAC, 69% nhận liều thấp và 9% nhận liều rất thấp, phản ánh thực hành lựa chọn liều thực tế ở độ tuổi này.

Các phát hiện chính

Dân số và liều lượng

• Tổng đội ngũ: 23,858 bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên với tiêu chí tương tự như ELDERCARE-AF.
• Phân bố điều trị: không OAC 69.5% (n=16,575), warfarin 10.0% (n=2,390), DOAC 20.5% (n=4,893).
• Liều lượng DOAC trong thực hành thông thường: khoảng 69% liều thấp và 9% liều rất thấp.

Kết quả chính (DOAC vs không OAC)

• Đột quỵ thiếu máu não: DOACs liên quan đến nguy cơ thấp hơn (HR 0.81, 95% CI 0.68–0.96).
• Tử vong do mọi nguyên nhân: DOACs cho thấy nguy cơ thấp hơn (HR 0.91, 95% CI 0.86–0.96).
• Xuất huyết lớn: DOACs có nguy cơ cao hơn so với không OAC (HR 1.44, 95% CI 1.21–1.70).
• Kết quả lâm sàng tổng hợp (tổng hợp): DOACs liên quan đến sự cân bằng tổng thể thuận lợi (HR 0.93, 95% CI 0.88–0.98).

Giải thích về kích thước hiệu ứng

Mức độ giảm nguy cơ đột quỵ (khoảng 19% giảm tương đối) và giảm tử vong (9% giảm tương đối) chỉ ra lợi ích lâm sàng có ý nghĩa trong một dân số có nguy cơ huyết khối rất cao từ đầu. Nguy cơ tăng tương đối của xuất huyết lớn (khoảng 44% cao hơn) nhấn mạnh sự cân nhắc dự kiến của việc chống đông máu ở bệnh nhân cao tuổi yếu. Kết quả lâm sàng tổng hợp — tích hợp cả sự kiện thiếu máu và xuất huyết cùng với tử vong — ủng hộ DOACs, cho thấy rằng tổng thể, lợi ích vượt quá tác hại trong đội ngũ quan sát này.

So sánh với warfarin

Mặc dù nghiên cứu bao gồm một nhóm warfarin (n=2,390), phân tích chính so sánh DOACs với không OAC. Nhóm warfarin nhỏ và vấn đề quản lý warfarin đã được ghi nhận rõ ràng ở người cao tuổi (ví dụ, INR bất ổn, tương tác thuốc phối hợp) hạn chế suy luận quyết định từ bộ dữ liệu này về warfarin so với DOACs ở dân số này.

An toàn, mô hình liều lượng và ý nghĩa thực tế

Nhận liều thấp và biến động liều lượng

Một quan sát thực tế quan trọng là tỷ lệ cao của việc sử dụng liều thấp và rất thấp DOAC trong đội ngũ. Việc điều trị không đủ liều hoặc liều không chuẩn là phổ biến trong thực hành lâm sàng cho bệnh nhân già và có thể phản ánh lo ngại của bác sĩ về xuất huyết, suy thận, cân nặng thấp, hoặc tương tác thuốc. Trong khi việc giảm liều là phù hợp khi có các tiêu chí nhất định được định rõ bởi nhãn của mỗi DOAC, việc giảm liều không theo chỉ dẫn hoặc quá mức có thể làm giảm hiệu quả phòng ngừa đột quỵ mà không giảm nguy cơ xuất huyết tương ứng.

Quản lý nguy cơ xuất huyết

Xuất huyết lớn được quan sát với DOACs là một tín hiệu an toàn quan trọng. Tuy nhiên, tỷ lệ sự kiện xuất huyết tuyệt đối và sự cân nhắc với sự kiện thiếu máu được ngăn ngừa xác định quyết định lâm sàng. Sự có mặt của các chiến lược đảo ngược (ví dụ, idarucizumab cho dabigatran; andexanet alfa cho chất ức chế yếu tố Xa ở một số khu vực) và các quy trình chăm sóc hỗ trợ có thể giảm thiểu hậu quả thảm khốc nhưng không loại bỏ nguy cơ xuất huyết. Việc giảm thiểu xuất huyết cá nhân — bao gồm kiểm soát huyết áp, tối thiểu hóa liệu pháp chống tiểu cầu đồng thời khi có thể, và chú ý đến việc phòng ngừa ngã — vẫn là thiết yếu.

Lợi ích lâm sàng tổng thể

Kết quả lâm sàng tổng hợp thuận lợi hỗ trợ chiến lược cung cấp thuốc chống đông máu cho nhiều bệnh nhân rất cao tuổi, có nguy cơ xuất huyết cao, thường bị loại trừ khỏi điều trị. Kết quả quan sát này phù hợp với dữ liệu ngẫu nhiên từ ELDERCARE-AF chỉ ra lợi ích của liều lượng rất thấp edoxaban trong một nhóm dân số già được định rõ, mặc dù thử nghiệm và thực hành thực tế khác biệt về lựa chọn bệnh nhân và chế độ liều lượng.

Bình luận chuyên gia: điểm mạnh, hạn chế và bối cảnh

Điểm mạnh

• Mẫu dựa trên dân số toàn quốc lớn tăng cường sức mạnh thống kê và phản ánh mô hình kê đơn và liều lượng thông thường.
• Tập trung vào một nhóm ít được nghiên cứu nhưng quan trọng về mặt lâm sàng — bệnh nhân ≥80 tuổi có nguy cơ xuất huyết cao thường bị loại trừ khỏi quyết định điều trị chống đông máu.
• Sử dụng cân nhắc điểm xu hướng để giảm nhiễu do chỉ định.

Hạn chế

• Thiết kế quan sát: nhiễu dư còn có thể tồn tại bất chấp cân nhắc xu hướng. Bệnh nhân được chọn để điều trị bằng DOAC có thể khác biệt một cách hệ thống về các yếu tố chưa đo lường (suy yếu, nhận thức, tình trạng chức năng, mức độ nghiêm trọng của lịch sử xuất huyết) so với những bệnh nhân không được chống đông máu.
• Hạn chế của cơ sở dữ liệu yêu cầu bồi thường: chi tiết lâm sàng bị giới hạn. Các biến quan trọng — chẳng hạn như chức năng thận, chỉ số suy yếu, kiểm soát INR ở người dùng warfarin, tuân thủ điều trị, sử dụng thuốc không kê đơn (NSAIDs), và nguyên nhân chính xác của tử vong — thường không có hoặc không chính xác.
• Lý do lựa chọn liều lượng không rõ: dữ liệu yêu cầu bồi thường ghi lại liều lượng được phát hành nhưng không ghi lại lý do lâm sàng đằng sau việc giảm liều; một số giảm liều có thể phù hợp với hướng dẫn, một số khác có thể đại diện cho việc điều trị không đủ liều.
• Tính tổng quát: đội ngũ là người Hàn Quốc; các yếu tố di truyền học, hình thể, mô hình bệnh lý kèm theo, và yếu tố cung cấp chăm sóc sức khỏe có thể ảnh hưởng đến khả năng áp dụng cho các dân số khác.

Bối cảnh với hướng dẫn và bằng chứng trước đó

Các hướng dẫn AF đương đại khuyến nghị DOACs thay vì chất đối kháng vitamin K cho việc phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân đủ điều kiện mắc AF không van tim, bao gồm người cao tuổi, vì các thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp đã cho thấy hiệu quả tương tự hoặc tốt hơn và nguy cơ chảy máu não chung thấp hơn (Hướng dẫn AF của Hiệp hội Tim mạch châu Âu 2020; Phân tích tổng hợp của Ruff et al. 2014). Nghiên cứu hiện tại bổ sung bằng chứng thực tế cho thấy, ngay cả ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu rất cao thường bị bỏ qua điều trị, DOACs có thể mang lại lợi ích lâm sàng tổng thể.

Tính hợp lý lâm sàng

Theo sinh học, việc chống đông máu giảm hình thành cục máu đông trong tâm nhĩ bằng cách ngắt các con đường của chuỗi đông máu; DOACs nhắm vào các yếu tố cụ thể với động học dự đoán và ít tương tác thuốc-thuốc hơn warfarin. Sự cân nhắc với chảy máu là dự kiến, đặc biệt là ở người già có mạch máu dễ vỡ và bệnh lý kèm theo. Sự giảm tử vong được quan sát có thể phản ánh việc ngăn ngừa các đột quỵ gây tàn phế và các biến cố huyết khối khác.

Ý nghĩa lâm sàng và điểm thực hành

• Không nên tự động không kê đơn thuốc chống đông máu cho tất cả bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên có nguy cơ chảy máu cao. Quyết định nên được cá nhân hóa, nhưng nghiên cứu này hỗ trợ việc xem xét điều trị bằng DOACs cho nhiều bệnh nhân như vậy.
• Chọn liều lượng DOAC dựa trên khuyến nghị của nhãn: đánh giá chức năng thận, cân nặng, tương tác thuốc, và các tiêu chí giảm liều được phê duyệt thay vì tự động chuyển sang liều rất thấp.
• Thực hiện các chiến lược giảm thiểu chảy máu: tối ưu hóa huyết áp, xem xét việc sử dụng thuốc chống tiểu cầu/NSAIDs đồng thời, tư vấn cho bệnh nhân và người chăm sóc về việc phòng ngừa ngã, và đảm bảo tiếp cận nhanh chóng với các chất đảo ngược hoặc quy trình có sẵn.
• Theo dõi và đánh giá lại thường xuyên: ở bệnh nhân yếu hoặc ở giới hạn, đánh giá lại định kỳ về rủi ro và lợi ích, tuân thủ, và chức năng thận có thể hướng dẫn chiến lược điều trị chống đông máu đang diễn ra.

Khoảng trống nghiên cứu và chính sách

• Thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh các chiến lược liều lượng chuẩn và liều thấp DOACs ở bệnh nhân rất cao tuổi, yếu sẽ giúp làm rõ liều lượng tối ưu và lợi ích tổng thể.
• Thử nghiệm thực tế và các đăng ký triển vọng thu thập dữ liệu chi tiết về suy yếu, chức năng thận, nguy cơ ngã, và kết quả do bệnh nhân báo cáo là cần thiết để cải thiện quyết định cá nhân hóa.
• Nghiên cứu triển khai giải quyết các rào cản đối với việc sử dụng DOACs phù hợp, bao gồm sự né tránh rủi ro của bác sĩ và tiếp cận hệ thống với các chất đảo ngược, là quan trọng để chuyển đổi kết quả vào thực tế.

Kết luận

Đội ngũ toàn quốc Hàn Quốc lớn này đã tìm thấy rằng việc điều trị bằng DOACs ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim atrial rất cao tuổi và có nguy cơ chảy máu cao, được chọn để chống đông máu trong thực hành thông thường, liên quan đến tỷ lệ đột quỵ thiếu máu não và tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn nhưng tỷ lệ chảy máu lớn hơn so với không chống đông máu; kết quả lâm sàng tổng thể tổng hợp ủng hộ DOACs. Những kết quả thực tế này bổ sung cho dữ liệu thử nghiệm cho thấy các chiến lược chống đông máu có chọn lọc có thể mang lại lợi ích ngay cả cho bệnh nhân rất cao tuổi thường bị loại trừ khỏi điều trị. Quyết định lâm sàng nên tiếp tục được cá nhân hóa, được hướng dẫn bởi đánh giá cẩn thận về nguy cơ đột quỵ và chảy máu, liều lượng DOAC phù hợp, và các chiến lược để giảm thiểu chảy máu.

Quỹ tài trợ và clinicaltrials.gov

Chi tiết về quỹ tài trợ và đăng ký thử nghiệm cho phân tích đội ngũ được đề cập trong bản công bố gốc: Go YH et al., Europace 2025. Người đọc nên tham khảo bài báo để biết các tuyên bố về quỹ tài trợ, xung đột lợi ích, và tính khả dụng của dữ liệu.

Tham khảo

1. Go YH, Lee SR, Choi EK, Ahn HJ, Han KD, Oh S, Lip GYH. Direct oral anticoagulants in very elderly and high-bleeding-risk patients with atrial fibrillation often excluded from oral anticoagulation therapy: a nationwide population-based cohort study. Europace. 2025 Oct 7;27(10):euaf230. doi: 10.1093/europace/euaf230. PMID: 41020486; PMCID: PMC12510312.
2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021;42(5):373–498. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612.
3. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized trials. Lancet. 2014;383(9921):955–962. doi:10.1016/S0140-6736(13)62343-0
4. Để biết thêm bối cảnh về việc chống đông máu ở người cao tuổi và xem xét liều lượng, các bác sĩ được giới thiệu đến các tuyên bố hướng dẫn quốc gia và nhãn sản phẩm cho từng DOAC.