序論：アクリルメラノーマの未充足ニーズ
長年にわたり、進行メラノーマの治療は免疫チェックポイント阻害剤、特にプログラム細胞死1（PD-1）経路を標的とするものによって革命化されてきました。しかし、これらの治療法の基礎となる多くの証拠は、高紫外線（UV）放射誘発変異負荷を持つ皮膚メラノーマの集団から得られています。一方、アクリルメラノーマは、手のひら、足の裏、爪床などの非日光露出部位に発生するサブタイプであり、生物学的および臨床的に異なる実体を表しています。
アクリルメラノーマはアジア、アフリカ、ラテンアメリカの人々で最も一般的なサブタイプですが、皮膚メラノーマと比較して腫瘍変異負荷（TMB）が低く、より免疫抑制的な微小環境を示すことがよくあります。その結果、標準的なPD-1阻害剤のアクリルサブタイプに対する効果は歴史的に弱く、医師には重要な治療ギャップが残されています。MELATORCH試験は、この欠陥に対処するために設計され、高親和性ヒト化IgG4モノクローナル抗体であるトリパリマブの有効性と安全性を、従来の化学療法基準であるダカルバジンと比較して評価することを目的としています。
研究デザインと方法論
MELATORCH試験は、複数の高容量オンコロジー施設で実施された多施設、オープンラベル、無作為化第3相臨床試験でした。試験には、組織学的に確認されたIII期またはIV期メラノーマの256人の治療歴のない患者が参加しました。参加者の大部分（62.7%）がアクリルサブタイプを呈しており、これは特定の人口に焦点を当てた最も包括的な試験の一つとなっています。
参加者は1:1の比率で、トリパリマブ（240 mg、2週間に1回静脈内投与）またはダカルバジン（1000 mg/m²、3週間に1回静脈内投与）のいずれかに無作為に割り付けられました。主要評価項目は、RECIST v1.1を使用した盲検独立中央審査（BICR）により決定される無増悪生存期間（PFS）でした。副次評価項目には、奏効率（ORR）、持続期間（DOR）、全生存期間（OS）、安全性が含まれました。特に、試験デザインはクロスオーバーを可能にしており、ダカルバジン群の患者は文書化された画像所見の進行後、トリパリマブを受けることができました。これは、現代のオンコロジー試験における倫理的基準を反映しています。
主要な知見：効果と生存アウトカム
MELATORCH試験の結果は、アクリルメラノーマ治療における重要なマイルストーンを代表しています。データカットオフ時点で、解析の結果、トリパリマブが主要目標においてダカルバジンを有意に上回ることが明らかになりました。
無増悪生存期間
トリパリマブは、ダカルバジンと比較して、疾患進行または死亡リスクを29.2%低下させました。ハザード比（HR）は0.71（95% CI, 0.53-0.95）、統計学的に有意なP値は0.02でした。BICRによる中央PFSは、明確な臨床的利益を示し、トリパリマブが従来の化学療法よりも優れた第1線選択肢であることを確立しました。各種事前定義されたサブグループでの一貫したPFSベネフィットは、これらの知見が広範なアクリルメラノーマ人口に一般化可能であることを強調しています。
奏効率と持続性
奏効率（ORR）も免疫療法群に有利でした。トリパリマブはORRが11.0%（95% CI, 6.2%-17.8%）で、ダカルバジンは8.6%（95% CI, 4.4%-14.9%）でした。これらのパーセンテージは、皮膚メラノーマ試験で見られるものよりも低いように見えますが、アクリルサブタイプの内在的な治療抵抗性の文脈で解釈する必要があります。さらに、反応持続期間（DOR）は、トリパリマブ群で13.8ヶ月、ダカルバジン群で6.9ヶ月と、著しく長かったです。これは、患者がトリパリマブに反応した場合、細胞障害性化学療法によって提供される利益よりも大幅に持続的であることを示唆しています。
安全性プロファイルと忍容性
安全性は、特に長期使用を意図する治療法にとって第1線設定において重要な考慮事項です。MELATORCH試験では、トリパリマブは、PD-1阻害剤の既知のクラス効果と一致する、許容可能かつ管理可能な安全性プロファイルを示しました。
グレード3以上の治療関連有害事象（TRAEs）は、トリパリマブ群の28.3%の患者で発生しました。最も頻繁に報告された高度な有害事象には、リパーゼ増加（8.7%）、貧血（3.9%）、γ-グルタミルトランスフェラーゼ、低ナトリウム血症、血液中トリグリセリドの上昇（それぞれ3.1%）が含まれました。これらの免疫関連有害事象（irAEs）は、一般的に標準的な管理プロトコル、つまり投与中断やコルチコステロイド介入により逆転することが可能でした。毒性により治療中止を余儀なくされた患者の発生率は低く、トリパリマブが処方される2年間の治療期間を通じて大多数の患者にとって耐容性が良いことを示唆しています。
専門家のコメントと臨床的意義
臨床専門家は、MELATORCH試験がアジアのオンコロジー分野、そしてアクリルメラノーマの罹患率が高い世界の地域の実践を変える研究であると指摘しています。何十年にもわたって、限られた効果にもかかわらず、ダカルバジンは比較対照としてデフォルトの選択肢であり続けましたが、これは現代の免疫療法のサブタイプ特異的第3相データの欠如によるものでした。
メカニズムの洞察
トリパリマブの本試験での効果は、その独自の結合特性に起因すると考えられます。強力な抗PD-1抗体として、トリパリマブは高親和性と遅い解離速度を示し、低TMBの腫瘍でもPD-1/PD-L1軸の持続的な阻害を提供することが可能です。他のPD-1阻害剤が時折苦戦する集団でトリパリマブが優位性を示したことから、その薬理学的プロファイルがアクリル微小環境に適していることが示唆されます。
制限事項の対処
無増悪生存期間（PFS）のベネフィットは明確ですが、オープンラベルデザインとクロスオーバーの許可は全体生存期間（OS）の長期評価を複雑にする可能性があります。ただし、現代のオンコロジーでは、奏効期間の持続性の改善や好ましい安全性プロファイルと組み合わさったPFSが、臨床的に意味のある評価項目としてますます認識されるようになっています。
結論
第3相MELATORCH無作為化臨床試験は、トリパリマブがダカルバジンと比較して進行アクリルメラノーマの第1線治療として優れていることを成功裏に示しました。統計学的に有意かつ臨床的に意味のある無増悪生存期間の改善により、トリパリマブは長年にわたり治療オプションが限られていた患者集団にとって新たな標準治療を提供します。これらの知見は、メラノーマのサブタイプ特異的研究の重要性を強調し、トリパリマブを含む組合せ戦略のさらなる調査により、この難治性疾患の奏効率を向上させる道を開きます。
資金提供と試験登録
本研究は上海君实生物医药科技股份有限公司（Shanghai Junshi Biosciences Co., Ltd.）によって支援されました。試験はClinicalTrials.govにNCT03430297の識別子で登録されています。
参考文献
1. Sheng X, Huang G, Fang M, et al. Toripalimab vs Dacarbazine as First-Line Therapy for Advanced Melanoma of Acral Subtype: The Phase 3 MELATORCH Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2026;e255751. doi:10.1001/jamaoncol.2025.5751.
2. Wolchok JD, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, et al. CheckMate 067: 10-Year Outcomes With Combined Nivolumab Plus Ipilimumab in Advanced Melanoma. J Clin Oncol. 2024.
3. Nakamura Y, Namikawa K, Yoshino S, et al. Anti-PD-1 antibody monotherapy for patients with acral and mucosal melanoma. Jpn J Clin Oncol. 2020;50(3):262-268.
