ハイライト
– 158人のHPV関連扁桃扁平上皮がん（SCC）患者において、単側トランスオーラルロボット手術（TORS）は双側TORSと比較して同様の腫瘍学的成績を示し、一部の術後合併症の発生率が低かったです。
– 口咽頭出血は単側群で7％、双側群で15％でした（差：-7.8％；95％信頼区間：-18.8％から3.2％）。
– 対側二次原発腫瘍は全体の1.9％であり、選択的な患者では対側予防的な扁桃摘出術が不要である可能性を示唆しています。
背景
扁桃はヒトパピローマウイルス（HPV）関連口咽頭扁平上皮がん（OPSCC）の最も頻繁な部位です。HPV陽性OPSCCは、喫煙関連疾患と比較して良好な予後に特徴があり、その増加する罹患率により、機能を保つための治療の最適化が優先されています。適切に選択された患者では、トランスオーラルアプローチを用いた主要な外科的管理、特にトランスオーラルロボット手術（TORS）が確立されています。側方性扁桃原発腫瘍に対する臨床的な疑問は、切除時に選択的に対側扁桃切除術を行うべきかどうかです。これは隠れた同期病変を検出し、将来の二次原発腫瘍を減らすために行われますが、予防的な両側切除は手術範囲を増大させ、追加の合併症を引き起こす可能性があります。潜在的な利益とリスクのバランスは不確実でした。
研究デザイン
Petersonらは、2016年6月から2023年7月までの間に一次TORSで治療された単側扁桃SCC患者の後ろ向きコホート研究を実施しました。コホートには158人の患者（単側TORS：106人、双側TORS：52人）が含まれ、平均（標準偏差）年齢は60（10）歳で、男性が大多数（女性18人、男性139人）でした。治療は全患者に対して同側根治的扁桃切除術が行われ、双側群では対側扁桃外膜下切除術が組み合わされました。補助療法（放射線療法±化学療法）は、病理所見に基づいて適宜行われました。主要評価項目は術後口咽頭出血、副次評価項目は30日以内の救急外来受診/入院率、鼻胃チューブ（NGT）除去までの時間、退院時のNGT持続、胃瘻依存、在院日数、対側二次原発腫瘍の発生率、2年および5年の無再発生存率（DFS）、全生存率（OS）でした。解析は2024年10月1日から2025年1月1日にかけて行われました。
主要な知見
主な結果は以下の通りです：
対象者
158人の患者が評価され、106人が単側TORS、52人が双側TORSを受けました。著者により人口統計学的特性と基線特性が報告され、全体の平均年齢は60歳で、男性が大多数でした。
主要評価項目：口咽頭出血
術後出血は単側群で7％、双側群で15％でした。絶対百分率差は-7.8％（95％信頼区間：-18.8％から3.2％）で、単側切除が有利でした。信頼区間はゼロを跨いでいますが、効果の大きさと方向は、追加の対側粘膜切除が出血リスクを増大させるという仮説と一貫しています。
術後評価項目
30日以内の救急外来受診または入院率は、単側TORS後で9％、双側TORS後で21％でした（百分率差：-11.7％；95％信頼区間：-24.1から0.7）。再び単側切除が有利でした。単側TORS後の中央値在院日数は2日、双側TORS後は3日でした。NGT除去までの時間、退院時のNGT持続、胃瘻依存はグループ間で有意な差は見られませんでした。摂食成績は全体的に類似しており、対側扁桃組織を保存することで短期的な機能回復に不利にはならないことを示唆しています。
対側二次原発腫瘍
対側扁桃二次原発腫瘍は全体の1.9％（3人）でした。単側群では遡及性二次原発腫瘍が2件（1.8％）、双側群では偶発的に摘出された同期対側腫瘍が1件（1.9％）ありました。これらの低い発生率は、対側扁桃が臨床的にも画像上も侵されていない患者におけるルーチンの予防的切除が非常に少ない追加の癌を検出することを示唆しています。
腫瘍学的成績
2年および5年のDFSとOSは、単側と双側TORS群の間で有意な差は見られませんでした。著者らは、病理学に基づく補助療法が適応された適切に選択された患者において、選択的な対側扁桃外膜下切除術の省略が腫瘍制御に影響を与えないことを結論付けています。
解釈と臨床的意義
この研究は、HPV陽性扁桃SCCに対するTORS中に対側扁桃管理への選択的なアプローチを支持する臨床的に重要な証拠を提供しています。主要な含意は以下の通りです：
- 対側同期または遡及性腫瘍の低い発生率（約1.9％）は、対側病変の臨床的または画像上の証拠がない患者におけるルーチンの予防的対側扁桃切除術を否定します。
- 単側TORSでは、術後出血、救急外来受診、入院期間が少ない傾向があり、対側扁桃を温存することで患者の安全性と資源利用の利点があることを示唆します。
- 腫瘍学的成績は、対側切除を省略し、最終病理に基づいて補助療法を行うことで維持されるため、病理学に基づくリスク分類治療のパラダイムを支持します。
専門家のコメントと限界
本研究の強みには、高容量の学術機関で治療された現代的なコホート、明確に定義された曝露（単側vs双側扁桃外膜下切除術）、臨床的に意味のある評価項目（出血、救急外来受診、在院日数、生存率）が含まれます。本研究は、一般的な手術的決定に対処し、共有意思決定を支援するアウトカムデータを提供しています。
解釈を慎重にするべき限界は以下の通りです：
- 後ろ向き、単施設設計は選択バイアスと指示による混雑のリスクを導入します：外科医は中線に近いと感じられる腫瘍や他の高リスク特性があると判断した場合、双側切除を選択することが多いです。これにより、アウトカムの比較がバイアスされる可能性があります。
- いくつかの合併症について、単側TORSが有利な傾向が見られましたが、信頼区間がゼロを跨いでいるため、小さなが有意な違いを検出するのに検力量が不足している可能性があります。
- 遡及性の発生率を完全に解釈するには、フォローアップ期間の詳細が必要です。より大規模なコホートでの長期フォローアップは、追加の対側イベントを特定する可能性があります。
- 本研究の結果はHPV陽性扁桃原発腫瘍に適用され、他のOPSCC部位（例：舌根）や非HPV関連疾患には一般化できない可能性があります。
現在のガイドラインと外科的実践は、腫瘍学的に適切な場合、HPV関連OPSCCの脱強化と器官温存アプローチをますます支持しています。本報告は、その傾向に沿って、ルーチンの対側扁桃切除術を避けることによる腫瘍学的なダウンサイドが限定的であり、術後利点があることを示しています。
実践的な推奨事項
本研究と現在の実践原則に基づいて、臨床家は以下のアプローチを検討すべきです：
- 対側扁桃切除術は、対側の臨床的、内視鏡的、画像上の証拠がある患者、または中線を越える腫瘍や疑わしい粘膜延長がある患者に限定すべきです。
- 対側扁桃の包括的な術前評価を行い、物理的検査、外来内視鏡検査、断層撮影（必要に応じてPET/CT）を用いて隠れた病変を特定するべきです。
- 対側扁桃を温存した場合の将来の対側原発腫瘍の低いが有限のリスクと、双側切除による即時術後合併症の増加をバランスよく患者に説明すべきです。
- 病理学に基づく補助療法と厳重な監視を行い、術後に明らかになる隠れた病変を管理するべきです。
今後の研究
標準化された選択基準、長期フォローアップ、生活の質評価を含む前向き多施設研究やレジストリが、このテーマに関するエビデンスを強化します。ランダム化比較試験は、外科医や患者の好みにより、実施上・倫理的に困難ですが、慎重に設計された前向き観察研究は高品質の比較データを提供できます。術後合併症、継続的な監視、潜在的な救済療法を含む費用対効果分析も有益です。
結論
158人のHPV関連扁桃SCC患者の後ろ向きコホート研究では、TORS中の予防的対側扁桃外膜下切除術の省略は腫瘍学的成績の劣化とは関連せず、出血合併症の減少、救急外来受診の減少、在院期間の短縮の傾向が見られました。対側二次原発腫瘍は稀（約1.9％）でした。これらの知見は、対側扁桃切除術をルーチンで行うのではなく、臨床的または画像上の懸念がある場合に限定的に行う選択的アプローチを支持します。共有意思決定、慎重な術前評価、病理学に基づく補助治療、厳密な監視が不可欠です。
資金提供とclinicaltrials.gov
資金提供と詳細な開示は元の記事に報告されています：Peterson AM et al., JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025;151(12):1–9. 本解析は後ろ向きコホート研究であり、登録された介入試験ではありません。
参考文献
1. Peterson AM, Bockover SR, Kallogjeri D, Chang K, Tharakan T, Harbison RA, Zolkind P, Rich JT, Pipkorn P, Puram SV, Jackson RS. 単側 vs 双側トランスオーラルロボット手術によるHPV陽性扁桃扁平上皮がんの治療. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Jul 10;151(12):1–9. doi: 10.1001/jamaoto.2025.1833. Epub ahead of print. Erratum in: JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Oct;151(10):1012. doi: 10.1001/jamaoto.2025.2804. PMID: 40638110; PMCID: PMC12246949.
2. Ang KK, Harris J, Wheeler R, Weber R, Rosenthal DI, Nguyen-Tan PF, et al. ヒトパピローマウイルスと口咽頭がん患者の生存率. N Engl J Med. 2010 Jul 1;363(1):24–35. doi:10.1056/NEJMoa0912217.
記事サムネイルのAI画像プロンプト
「近代的なクリニックで、中年男性の患者と相談する頭頸部外科医。口咽頭の3Dレンダリングを指さし、扁桃を強調表示。背景には微妙なロボットアームと手術器具が見える。臨床的な青緑色のパレット、現実的な照明、集中したプロフェッショナルな雰囲気、高精細。」
