ハイライト
Tiragolumab（抗TIGITモノクローナル抗体）をAtezolizumabと化学療法に加えることで、確認された客観的奏効率（ORR）は67.7%となり、Atezolizumabと化学療法の組み合わせ（53.8%）や化学療法単独（47.8%）と比較して有意に改善しました。
3剤併用療法の安全性プロファイルは管理可能であり、グレード3-4の有害事象の発生率は、2剤併用群と化学療法単独群（それぞれ79%、80%、74%）と同程度でした。
MORPHEUS-EC試験のこれらの知見は、進行食道癌の第1線治療においてTIGITとPD-L1経路の二重阻害の臨床的有効性を強く示唆しています。
導入と疾患負荷
食道癌は、消化管で最も侵襲的な悪性腫瘍の一つであり、進行期では高い死亡率と限られた治療オプションが特徴です。数十年間、プラチナ製剤ベースの化学療法は、局所進行再切除不能または転移性疾患の第1線治療の中心でした。PD-1（プログラム細胞死-1）またはPD-L1（プログラム細胞死リガンド1）経路を標的とする最近の免疫チェックポイント阻害薬の統合により生存成績が改善しましたが、多くの患者は長期的な利益を得られず、最終的には病勢進行を経験します。現行の免疫療法レジメンに対する一次および二次抵抗を克服できる新たな治療組み合わせに対する重要な未充足ニーズがあります。
TIGIT（T細胞免疫受容体、免疫グロブリンおよびITIMドメインを持つ）は、有望な共抑制受容体として注目されています。TIGITは活性化されたT細胞と自然キラー（NK）細胞に発現し、PD-1/PD-L1と同様に免疫系のブレーキとして作用します。前臨床的証拠は、TIGITとPD-L1の同時遮断がT細胞の活性化を相乗的に増強し、抗腫瘍免疫を回復させることを示唆しています。MORPHEUS-EC試験は、治療経験のない進行食道癌患者におけるこの相乗効果を評価するために設計されました。
MORPHEUS-EC試験デザイン
MORPHEUS-EC（NCT03281369）は、台湾、韓国、オーストラリア、イスラエル、英国、米国など20カ所の国際サイトで実施されたフェーズ1b/2、無作為化、オープンラベル、アンブレラ試験です。多臓器設計により、標準治療対照との比較でさまざまな組み合わせ療法の迅速な評価が可能でした。
本試験では、18歳以上の未治療の局所進行再切除不能または転移性食道癌患者152人を登録しました。主要な参加条件には、東京協同抗癌研究機構（ECOG）パフォーマンスステータス0または1が含まれました。患者は以下の3つのグループのいずれかに無作為に割り付けられました：
実験群：Tiragolumab + Atezolizumab + 化学療法
患者は、Tiragolumab（600 mg静脈内投与）とAtezolizumab（1200 mg静脈内投与）を、シスプラチン（80 mg/m²）とフルオロウラシル（1日24時間あたり800 mg/m²、1-5日に投与）を組み合わせた化学療法バックボーンと併用して21日に1回投与を受けました。
比較群：Atezolizumab + 化学療法
患者は、Atezolizumab（1200 mg静脈内投与）と同じ化学療法バックボーンを21日に1回投与を受けました。
対照群：化学療法のみ
患者は、シスプラチンとフルオロウラシルのみを21日のサイクルで投与を受けました。
本試験の主要評価項目は、固形腫瘍の奏効評価基準（RECIST）バージョン1.1に基づく医師評価の確認された客観的奏効率（ORR）でした。副次評価項目には、安全性、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）が含まれました。
有効性結果：客観的奏効率の向上
2020年6月から2022年11月の間に、本試験は152人の患者を無作為に割り付けました。参加者の人口統計学的分布は、64%がアジア人、33%が白人で、疾患の世界的な負荷を反映していました。大部分の参加者（89%）が男性であったことは、食道癌の既知の疫学と一致していました。
データカットオフ時点で、TIGITを含む3剤併用療法の主要評価項目の結果は非常に有望でした。TiragolumabとAtezolizumabと化学療法を組み合わせた群の確認されたORRは67.7%（95% CI 54.7-79.1）でした。これに対し、Atezolizumabと化学療法の群では53.8%（95% CI 41.0-66.3）、化学療法のみの群では47.8%（95% CI 26.8-69.4）でした。この数値的なORRの上昇は、Tiragolumabによる腫瘍縮小の著しい追加効果を示唆しています。
Tiragolumab三剤群の中央生存追跡期間は約10.9ヶ月、Atezolizumab二剤群は11.4ヶ月でした。試験は長期生存比較のための主要な力価を持っていませんでしたが、早期の臨床活性の兆候は、より大規模なフェーズ3確認試験への移行をサポートしました。反応の深さと持続性は、試験が継続するにつれてさらに調査されています。
安全性と忍容性プロファイル
複数の免疫療法と細胞障害性化学療法を組み合わせる安全性は、臨床医にとって最大の関心事です。MORPHEUS-ECでは、3つの治療群での有害事象（AE）の発生頻度は比較的一貫しており、Tiragolumabの追加が許容できない毒性の増加をもたらしていないことを示唆しています。
グレード3-4の有害事象は、Tiragolumab三剤群の79%、Atezolizumab二剤群の80%、化学療法群の74%の患者で報告されました。重大な有害事象（SAE）は、それぞれ58%、51%、48%の患者で発生しました。最も一般的な治療関連の有害事象は、特に悪心（72%〜78%）と食欲不振（43%〜47%）などの消化器系の症状でした。重要なことに、どのコホートでも治療関連の死亡は報告されておらず、厳密に監視された臨床環境下での3剤併用療法の管理可能性が示されています。
免疫関連の有害事象（irAE）は、チェックポイント阻害薬特有のものであり、観察されましたが、AtezolizumabとTiragolumabの既知の安全性プロファイルと一般的に一致していました。これらの患者を管理する臨床医は、肺炎、大腸炎、内分泌機能障害などの兆候に注意する必要があります。
臨床的意義とメカニズム的洞察
MORPHEUS-ECの結果は、「二重チェックポイント阻害」の進化するパラダイムに大きく寄与しています。TIGITとPD-L1を同時に標的とする理由は、腫瘍微小環境の複雑な免疫風景に基づいています。食道腫瘍は、しばしばPVR（ポリオウイルス受容体、CD155とも呼ばれる）を高レベルで発現します。TIGITがPVRに結合すると、T細胞とNK細胞の活動を抑制します。TIGITとPD-L1の両方を阻害することで、2つの主要な抑制信号が効果的に除去され、より強力で持続的な免疫攻撃が腫瘍細胞に対して行われる可能性があります。
試験はまた、化学療法バックボーンの重要性を強調しています。化学療法は「免疫原性細胞死」を誘導し、腫瘍抗原を放出することで免疫系をさらにプライムし、PD-L1とTIGITの遮断をより効果的にします。この相乗的な相互作用が、実験群で観察された高いORRを説明していると考えられます。
臨床的には、第1線設定での68%近いORRは非常に重要です。局所進行疾患の患者では、このような高い反応率が手術再切除可能性への転換や、転移性疾患設定での摂食困難などの症状に対する有意な緩和を提供する可能性があります。
結論と今後の方向性
MORPHEUS-EC試験は、TiragolumabをAtezolizumabと化学療法に組み合わせることによる活性の向上を示すという目的を達成しました。客観的奏効率の向上と管理可能な安全性プロファイルの両方が、Tiragolumabベースの3剤併用療法が進行食道癌の将来の標準治療となる有力な候補であることを示しています。
医療コミュニティは、より大規模な患者集団でより厳格な生存エンドポイントを評価することを目的としたフェーズ3 SKYSCRAPER-08試験（NCT04540211）の結果を待っています。フェーズ3のデータがMORPHEUS-ECで観察された利点を確認すれば、Tiragolumabの規制当局承認につながり、世界中の臨床医の治療アルゴリズムが変更される可能性があります。
資金提供とClinicalTrials.gov
本研究はF. Hoffmann-La Roche-Genentechによって資金提供されました。試験はClinicalTrials.govに登録されており、識別子はNCT03281369です。
参考文献
Sun JM, Chao Y, Kim SB, et al. 第1線のTiragolumabとAtezolizumabと化学療法の併用療法が、未治療の局所進行再切除不能または転移性食道癌患者に有効である：MORPHEUS-EC試験（ランセット・オンコロジー 2026年1月；27(1)：90-102. doi: 10.1016/S1470-2045(25)00402-4. PMID: 41449151）.
