タイトル
多くのホスト国が試験に参加した医薬品の市場へのタイムリーなアクセスを獲得できない：FDA支援試験の重要なレビュー（2015年～2018年）
ハイライト
– 172の新薬（2015年～2018年のFDA承認をサポート）の調査では、第2相および第3相試験を実施した大多数の国が5年以内に市場承認を得ていませんでした。
– 低中所得国（LMICs）は特に影響を受け、下位中所得国で試験された医薬品のうち、5年以内に利用可能だったのは13%だけでした。
– 高所得国は時間とともに改善しましたが、LMICsは統計的に有意な進展を見せず、持続的な公平性のギャップと倫理的な懸念が浮き彫りになりました。
背景
臨床試験は、安全性と有効性に関する証拠を生成する主要な手段であり、規制当局の承認を支える基盤となっています。国際的な試験の実施は一般的で、被験者の募集を加速し、参加者の多様性を高め、地元の研究能力を構築することができます。倫理ガイドライン（特に世界医師会のヘルシンキ宣言とCIOMSのガイダンス）は、研究に参加した人口が結果から恩恵を受けるべきであると主張しています。しかし、そのような恩恵が現地での承認医薬品へのアクセスという形で実現しているかどうかを検証するためには、系統的な測定が必要です。
研究設計
リー、グロス、ミラーによる中心的研究（JAMA Internal Medicine, 2025）は、2015年から2018年にかけてFDAの承認を支持する新薬の第2相および第3相試験の横断的後方視的分析です。Drugs@FDA、ClinicalTrials.gov、および各国規制機関のウェブサイトから公開されている記録を使用して、試験の実施場所を特定し、その後、試験を実施した国で医薬品がマーケティング承認（ここでは法的販売・流通を可能にする規制承認として定義）を受けているかを確認しました。分析では、試験が行われた国でのマーケティング承認の割合、承認までの中央値時間、および時間、国収入グループ、地理的地域別の傾向を評価しました。データ抽出と分析は2022年11月から2025年1月までに行われました。
主要な知見
試験の範囲と分布：調査されたFDA承認は、89カ国で実施された885の試験によってサポートされた172の新薬を含んでいました（1つの薬あたりの中央値は16カ国、四分位範囲は7～26）。これらの国々のうち、77カ国が公開でマーケティング承認の決定を報告しており、主要なアクセス分析に含まれました。
5年後の全体的なアクセス：公開データが利用可能な77カ国の中で、FDA承認から5年以内に試験を実施したすべての医薬品の市場承認を得ていたのは11カ国（14%）だけでした。米国外で試験された医薬品に焦点を当てると、144の医薬品のうち34（24%）が5年以内に試験が行われたすべての国で物理的に利用可能（つまり、市場承認を得ていた）でした。
国収入グループ別アクセス：国収入による格差は顕著でした。FDA承認から5年以内に、高所得国では試験された医薬品の最大の割合（142の医薬品のうち45、32%）が市場承認を得ていました。これに対し、上位中所得国（87の医薬品のうち19、22%）、下位中所得国（55の医薬品のうち7、13%）では、この割合は低く、差異は統計的に有意でした（P < .001）。
地域の違い：物理的なアクセスは地域によって大きく異なりました。アフリカで試験された医薬品のうち、40の内11（28%）が5年以内に承認されました。一方、同じ時間点で西ヨーロッパははるかに高い承認率（127の医薬品のうち104、82%）を示しました（P < .001）。
時間の推移：高所得国では、2015年～2016年と2017年～2018年の承認医薬品を比較すると、全体的にアクセスが改善していました（22% 対 38%；P < .001）。上位中所得国（18% 対 24%；P = .08）や下位中所得国（14% 対 12%；P = .48）では、統計的に有意な進展は見られませんでした。
解釈と臨床的重要性
本研究は、主要試験への参加とその後の規制アクセスの間の鮮明なギャップを量的に明らかにし、持続的な不公平がLMICsを不利にしています。臨床および公衆衛生の観点から、本研究の結果には複数の意味があります：
- 倫理と正義：結果は分配の正義と、研究のリスクを負う人々が恩恵を受けないべきではないという倫理原則に関する懸念を提起します。限られた規制アクセスは、公平な試験実施を支える相互性を損ないます。
- 信頼と募集：具体的な恩恵（試験された医薬品の利用可能性）が得られない場合、コミュニティは将来の試験への参加意欲が低くなる可能性があり、これが研究の一般化可能性と登録を損ない、世界の健康を改善することを目指す研究の進行を阻害します。
- 能力構築対抽出研究：国際試験は地元のインフラストラクチャと専門知識を構築することができますが、試験された製品が地元で利用されない場合、その恩恵は空虚になり、抽出研究の認識を永続化させます。
- 保健システムへの影響：市場承認は臨床アクセスの必要条件ですが、十分条件ではありません。承認が得られても、費用対効果、償還、サプライチェーンの物流、処方医の熟知度によって患者が実際に治療を受けられるかどうかが決まります。
研究の強み
主な強みには、公開の規制機関と試験登録簿を使用した包括的かつ再現可能なアプローチ、最近の規制時代に結びつけられた明確に指定された時間枠、および国収入と地理的地域による意味のある層別化が含まれます。市場承認を測定可能で検証可能なアウトカムとして使用することで、物理的な法的アクセスの客観的な指標を提供します。
制限事項
重要な制限事項は解釈をガイドすべきです：
- 市場承認は不完全な代理指標です。承認が得られても、製品供給、費用対効果、フォーミュラリへの組み込み、または臨床利用が保証されません。
- 公開の規制ウェブサイトへの依存は、透明性のある報告がない国を排除し、より強い行政能力を持つ管轄区域へのサンプリングバイアスをもたらす可能性があります。
- 分析はFDA支援の承認（米国の規制経路）と特定の承認ウィンドウ（2015年～2018年）に焦点を当てています。パターンは他の規制当局を基盤とする承認や、より新しい時間帯では異なるかもしれません。
- 因果メカニズムは調査されていません。研究はアクセスのギャップを量的に示していますが、企業や規制当局が全国的な登録を遅らせたり拒否したりする理由（商業戦略、規制負担、価格の懸念、製造の制約など）を解剖していません。
政策と実践の意味：ステークホルダーは何をするべきか？
本研究の結果は、試験スポンサー、規制当局、資金提供者、研究倫理委員会、ジャーナル、および世界保健機関による具体的で責任ある行動を求めています：
- 試験後のアクセスコミットメントの契約：スポンサーとサイト機関は、試験開始前に具体的な試験後のアクセス計画を交渉し、文書化する必要があります。これらは倫理委員会や資金提供者によって拘束力を持つか、予見的に監視されるべきです。
- 規制依存と迅速化パス：特にLMICsの国家規制当局は、依存手順、協調登録メカニズム（WHO協調登録手続きなど）、およびドキュメント共有を使用して、安全や有効性の審査の質を損なうことなく登録期間を短縮するべきです。
- 透明性要件：試験登録簿と規制提出には、試験ホスト国での全国的な登録と配布の計画とタイムラインを説明する明確なフィールドが含まれるべきです。ジャーナルと倫理委員会は、出版と承認プロセスの一部としてこれらの計画の開示を要求するべきです。
- 価格設定と調達戦略：世界の購入者（WHO、国連機関、共同調達メカニズムなど）との早期エンゲージメントと、段階的な価格設定や寄付プログラムへのコミットメントにより、承認が費用対効果と供給と一致するようにするべきです。
- 技術移転と地元生産：重要な公衆衛生問題に関連する製品については、技術移転と地元生産契約により、長期的な外部供給への依存を減らし、持続可能なアクセスを改善することができます。
- モニタリングとアカウンタビリティ指標：国際機関と研究コンソーシアムは、倫理的な試験実施の品質指標として試験後のアクセス結果を追跡し、利害関係者に情報提供を行う国レベルのダッシュボードを公開するべきです。
今後の研究の推奨事項
さらなる研究は以下のことをすべきです：
- 他の規制経路（EMA、PMDA、国家承認）とより最近の承認コホートに分析を拡大し、時間の経過によるトレンドを評価する。
- 市場承認データを施設レベルでの具体的な利用可能性、費用対効果、および採用の指標にリンクする。
- 定性的手法を使用して、試験ホスト国での遅延または不在の登録の商業的、規制的、政策的な要因を特定する。
- 契約上のアクセス条項、規制依存イニシアチブ、または調達コミットメントなどの特定の介入の有効性を評価する。
資金とClinicalTrials.gov
筆者が報告した主なデータソースには、Drugs@FDA、ClinicalTrials.gov、および国家規制機関のウェブサイトが含まれます。研究固有の資金と登録の詳細については、Lee CJ, Gross CP, Miller JE. 物理的利用可能性：FDA承認のための試験をホストする国における医薬品. JAMA Intern Med. 2025; doi:10.1001/jamainternmed.2025.6060 を参照してください。
結論
JAMA Internal Medicineの分析は、主要FDA試験をホストする多くの国が、特に低中所得国において、評価に参加した医薬品の市場へのタイムリーな承認を得られていないことを強固な証拠で示しています。このパターンは、国際研究から生じる利益の分配に関する倫理的な問いを提起し、参加人口が取り残されないことを確保するための政策変更とアカウンタビリティメカニズムの緊急の必要性を強調しています。市場承認は最初の一歩に過ぎません。公平なアクセスには、規制改革、調達戦略、費用対効果の措置、および研究事業に組み込まれた透明性の高い契約上のコミットメントを含む協調的な努力が必要です。
参考文献
1. Lee CJ, Gross CP, Miller JE. 物理的利用可能性：FDA承認のための試験をホストする国における医薬品. JAMA Intern Med. 2025 Nov 17. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.6060. PMID: 41247741.
2. 世界医師会. ヘルシンキ宣言—人間を被験者とする医学研究の倫理的原則. 最終改正 2013. https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/
3. 国際医学会議連合（CIOMS）. 人間を対象とした保健関連研究の国際倫理指針. 2016. https://cioms.ch/wp-content/uploads/2017/01/WEB-CIOMS-EthicalGuidelines.pdf
4. 米国食品医薬品局. Drugs@FDA データベース. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/
