ハイライト
– REPO2MSEコホート内の前向き入れ子症例対照分析では、非側頭葉てんかん病巣、BMI ≥30、男性、主に夜間発作の4つの独立したSUDEPリスク因子が見つかりました。
– 発作時末梢酸素飽和度（SpO2）<80%、局所性から両側強直間代発作への移行頻度、心拍変動指標、抗けいれん薬の数、うつ病歴は、このコホートでSUDEPと独立して関連していませんでした。
– 結果は、非側頭葉てんかんの特徴をより詳しく理解し、薬剤耐性局所発作性てんかんにおけるSUDEPリスクを軽減するために対象的な診断と手術経路を検討することの重要性を強調しています。
背景と臨床的文脈
突然予期せぬてんかんによる死亡（SUDEP）は、特に薬剤耐性疾患を持つてんかん患者にとって、直接的なてんかん関連の早死の最大の原因です。個々のSUDEPリスクを層別化するための堅固で実践可能なバイオマーカーを特定することは未解決の課題です。伝統的には、全般強直間代発作（GTCS）の頻度と発作制御不良が最も一貫して報告される疫学的リスク因子でしたが、発作時の生理学的サイン（例えば、深刻な低酸素血症、心不整脈、自律神経の不安定性）や解剖学的発作開始部位は、標準化された入院モニタリングを行う前向き多施設コホートで十分に特徴付けられていませんでした。
研究デザイン
REPO2MSE研究は、2010年5月18日から2015年8月23日にかけて、フランスの16のてんかんモニタリングユニットで薬剤耐性局所発作性てんかんを持つ成人を対象とした全国規模の前向きコホートです。2018年末まで生存状態が追跡されました。SUDEP症例は、国民記録とのリンクを通じて特定され、死因に関する医療記録と構造化面接により評価されました。
入れ子症例対照アプローチ
1,074人の参加者と6,828人年の追跡期間中に42件の死亡が発生し、そのうち18件が確定または疑わしいSUDEP症例として評価されました。各SUDEP症例は、研究施設と登録日で4つの対照群と一致させられました。研究者は、詳細な臨床情報、術前検査結果、ビデオ-EEG、ECG、SpO2トレースを含む入院時の生データを収集しました。SUDEPリスク因子は、LASSOペナルティ付き条件ロジスティック回帰を使用して選択され、過適合の可能性を制御しながらSUDEPに関連する変数を特定しました。
主要な知見
この薬剤耐性局所発作性てんかんコホートでのSUDEPの発生率は1,000人年あたり2.64件（95% CI 1.36–3.92）でした。多変量LASSO選択後、以下の4つの変数がSUDEPの独立したリスク因子として浮上しました：
- 非側頭葉てんかん病巣（側頭葉と比較）：OR 37.8, 95% CI 3.21–446.2, p=0.0039。
- BMI ≥30 kg/m²：OR 26.0, 95% CI 2.0–339.6, p=0.013。
- 男性：OR 12.6, 95% CI 1.5–106.8, p=0.0201。
- 主に夜間発作：OR 6.0, 95% CI 1.2–28.7, p=0.026。
特に、生物学的に妥当性があるか、以前の支持的証拠があるいくつかの因子が、この分析ではSUDEPと有意に関連していませんでした。これらには、局所発作時のSpO2 <80%、局所性から両側強直間代発作への移行頻度（FTBTC）、心拍変動指数、てんかん発症年齢、抗けいれん薬の数、うつ病歴が含まれます。
効果サイズと精度の解釈
観察された点推定値は大きく、特に非側頭葉発症と肥満についてはそうですが、信頼区間は広く、SUDEP事象の数が少ない（n=18）ことを反映しています。オッズ比の大きさは潜在的に強い関連を示唆していますが、不確実性も示しており、結果は仮説生成的なものであり、より大規模なコホートやメタアナリシスでの確認が必要です。
生物学的妥当性と機構的考慮
非側頭葉てんかん、特に島葉周囲領域や前頭葉を含むものとSUDEPとの関連には、いくつかの合理的な機構的経路があります。前頭葉と島葉/島葉周囲ネットワークは、密接な解剖学的および自律神経系の接続を持ち、呼吸循環制御や覚醒に関与しています。これらの領域を通過する発作伝播は、気道の開通、呼吸駆動、自律神経制御をより容易に乱す可能性があり、終末期の呼吸や循環イベントの可能性を高めます。主に夜間発作は、遅延検出と迅速な外部介入の可能性が低いことから、リスクを高める可能性があります。肥満は、基線での呼吸機能障害（睡眠時呼吸障害を含む）と心血管合併症を引き起こし、発作時の致命的な呼吸障害の閾値を低下させる可能性があります。
臨床的意義と翻訳機会
REPO2MSEの知見は、薬剤耐性局所発作性てんかん患者を診療する医師にとって、以下のような潜在的な意義があります：
- リスク層別化：てんかん発作の局在（側頭葉 vs 非側頭葉）、性別、BMI、夜間性を個々のSUDEPリスク議論に組み込むことで、カウンセリングと共有意思決定を精緻化することができます（ただし、現在の証拠の限界を認識することも重要です）。
- 非側頭葉てんかんの診断に焦点を当てる：強い関連が観察されたことから、高解像度MRI、PET、MEG、立体定位EEGなどの多様な術前評価を用いて非側頭葉てんかん病巣を局在化するためのより集中的な努力を促進し、手術や神経調整療法を提供することが適切な場合があります。
- 体重管理と合併症の最適化：肥満が修正可能なリスク因子であることが判明したため、標的となる体重減少介入と睡眠時呼吸障害のスクリーニングをSUDEP予防戦略の一部とすることが提案されます。
- 夜間リスク軽減：主に夜間発作を伴う患者に対しては、低コストの介入（発作検出デバイス、許容される場合の夜間監視、寝位と気道安全に関するカウンセリング）を強調しつつ、SUDEP予防における有効性の可変性を認識することが重要です。
強みと限界
本研究の強みには、前向きな全国的な設計、評価されたSUDEPアウトカム、監視中の発作時の生生理学的レコーディングへのアクセス、過適合を軽減するために使用された一致した対照群とLASSO回帰が含まれます。しかし、重要な限界も存在します：
- 少ない事象数：SUDEP症例が18件しかないため、統計的検出力が制限され、効果推定値は不正確（信頼区間が広い）です。
- 選択バイアス：本コホートは、三線級施設で入院監視を受けている薬剤耐性局所発作性てんかんを持つ成人で構成されており、一般のてんかん患者、特に全般てんかんや良好に制御された発作を持つ患者への一般化が困難です。
- 残存混雑要因：一致とペナルティ付き回帰が使用されましたが、測定されていない混雑要因（社会経済的要因、順守、監視設定外の睡眠関連変数）が関連に影響を与える可能性があります。
- 否定的知見：発作時のSpO2 <80%やFTBTC頻度との関連が見られなかったことは、それらの重要性を完全に除外するものではありません。測定変動、致死的事象に対するレコーディングのタイミング、入院設定がこれらの無関連結果に影響を与えた可能性があります。
専門家のコメントと先行文献との関連
REPO2MSEデータセットは、SUDEPの発作関連バイオマーカーに焦点を当てた新たな前向きな視点を提供し、解剖学的発症部位と発作時の生理学的レコーディングに焦点を当てています。これは、GTCS頻度と制御不良の発作が主要なリスク決定因子であると強調する疫学的文献を補完し、解剖学的および患者レベルの特性（非側頭葉病巣、男性、肥満、夜間性）に注目する必要性を示唆しています。以前の研究では、発作時の心臓・呼吸系のイベントが可変的に示唆されてきましたが、本研究では発作時のSpO2との強固な関連が見られなかったことから、モニタリングデータの実際のSUDEP事象への適用時期と転送可能性について重要な問いが提起され、モニタリングデータセットのプールを行う大規模な共同努力の必要性が強調されています。
実践的なまとめ
医師は、これらの知見をリスク議論に組み込む一方で、関連の初步的な性質を明確にすべきです。主な実践的なポイントは以下の通りです：
- 非側頭葉てんかんが疑われる患者において、包括的な局在化/局所化を積極的に追求し、局在化が可能な場合はてんかん手術プログラムへの早期紹介が適切です。
- 肥満と睡眠時呼吸障害をスクリーニングし、管理することを包括的なてんかんケアの一部とします。
- 主に夜間発作を伴う患者に対しては、発作検出技術や介護者の通知戦略に関する安全性計画の強化を検討します。
- 全般強直間代発作の予防を重視し続けることが重要です（FTBTC頻度がこの特定の分析では独立した予測因子とはならなかったものの、広範な文献でSUDEPとの関連が文書化されているため）。
今後の研究方向
より大規模な国際コホートでの確認研究が必要であり、非側頭葉発症と肥満がSUDEPリスクバイオマーカーであることを検証し、絶対リスク推定値を精緻化することが求められます。長期的な外来生理学的モニタリング（ウェアラブルSpO2とECG）、睡眠時呼吸障害の標準化された評価、発作伝播経路のより詳細なマッピングの統合により、機構的リンクが明確になるでしょう。プレオペラティブとモニタリングデータを調和させた共同メタアナリシス努力と前向きレジストリが、関連から因果関係と実践的な予防戦略へと移行するために不可欠です。
結論
REPO2MSE前向き入れ子症例対照研究は、薬剤耐性局所発作性てんかんを持つ成人において、非側頭葉てんかん病巣、肥満（BMI ≥30）、男性、主に夜間発作がSUDEPの独立した予測因子であることを示しています。これらの知見は、特に非側頭葉てんかんの診断と管理の改善を通じて、リスク層別化と予防の精緻化に役立つ可能性のある未認識の臨床特性を指摘しています。SUDEP事象の数が少なく、信頼区間が広いため、これらの結果は仮説生成的なものであり、より大規模で多様なコホートでの再現が必要です。
資金源
REPO2MSEは、フランス保健省（Programme Hospitalier de Recherche Clinique National 2009）からの資金提供を受けました。
参考文献
Ryvlin P, Huot M, Valton L, Maillard L, Bartolomei F, Derambure P, Hirsch E, Michel V, Chassoux F, Petit J, Crespel A, Biraben A, Navarro V, Kahane P, De Toffol B, Thomas P, Rosenberg S, Bernini A, Charlois AL, Craciun L, Chorfa F, Ducouret P, Ferreira A, Leclercq M, Marty M, Mercedes Alvarez B, Sampaio M, Spahr A, Timestit-Kurland N, Touya M, Roy P, Rheims S; REPO2MSE study group. 発作関連のSUDEP（SUDEP）のバイオマーカー：薬剤耐性局所発作性てんかん（REPO2MSE）の前向き多施設症例対照研究. Lancet Neurol. 2025 Nov 21:S1474-4422(25)00379-5. doi: 10.1016/S1474-4422(25)00379-5. Epub ahead of print. PMID: 41285145.
