ハイライト
- 妊娠中の不眠症と閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）は、子癇前症、胎盤剥離、胎児の成長遅延などの虚血性胎盤疾患（IPD）のリスクが高まることと関連しています。
- 両方の睡眠障害は、睡眠障害がない妊娠と比較して、重篤な母体合併症（SM）と早産のリスクが有意に高まります。
- 不眠症とOSAは異なるリスクプロファイルを示し、不眠症は特に小児期の胎児の出生（SGA）のリスクが著しく高いことが示されています。
- 妊娠中の睡眠障害の早期認識と対策は、母体と新生児の結果を改善する可能性がありますが、基礎メカニズムや治療効果に関するさらなる研究が必要です。
研究の背景と疾患負担
睡眠障害、特に不眠症と閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）は、母体および周産期の合併症の重要な要因として認識されるようになっています。不眠症は睡眠の開始や維持が困難な特徴を持ち、OSAは睡眠中に上気道の反復的な閉塞を特徴とします。これらの障害は、心血管系と代謝の恒常性に悪影響を与えます。以前の疫学研究では、これらの状態が高血圧、糖尿病、全身炎症と関連していることが示されており、これらは妊娠の不良結果に関与する因子とされています。しかし、母体の睡眠障害と虚血性胎盤疾患（IPD）、つまり子癇前症、胎盤剥離、成長制限との関連は、集団レベルで十分に特定されていません。
虚血性胎盤疾患は、世界中で母体と新生児の死亡率と重篤な合併症に大きく寄与しています。睡眠障害のような修正可能なリスク要因を特定することは、これらの不良結果を軽減する機会を提供します。この文脈において、参照された大規模な横断的研究は、多様な州全体の人口における不眠症、OSA、および妊娠合併症との関係を包括的に評価しています。
研究デザイン
この集団ベースの横断的研究は、2011年1月1日から2020年12月31日までのカリフォルニア州での4,145,096件の単胎出産データを分析しました。出生証明書とのデータリンクにより、不眠症とOSAを含む母体の睡眠障害診断を識別することが可能でした。研究対象群には、13歳から55歳の出産者を含めました。
曝露は、妊娠中に臨床的に記録された不眠症とOSAでした。主要アウトカムは、子癇前症、胎盤剥離、または胎児の成長遅延（SGA）のいずれかが発生した場合を「虚血性胎盤疾患（IPD）」と定義され、また、米国疾病予防管理センター（CDC）の基準に基づいて「重篤な母体合併症（SM）」が定義されました。
調整相対リスク（ARR）と95％信頼区間（CI）が計算され、母体年齢、人種/民族、体格指数、合併症、社会経済的地位などの潜在的な混雑要因を制御しながら関連を量化しました。不眠症、OSA、およびどちらの障害もない群のリスクを比較しました。
主要な知見
研究期間中、4,783名（0.1％）の出産者が不眠症、5,642名（0.1％）がOSAを有しており、大部分（99.7％）はいずれの障害も影響を受けませんでした。これは、1,000件の出生あたり116件の不眠症と136件のOSAに相当し、妊娠中の睡眠障害の負担が大きいことを示しています。
睡眠障害のない患者と比較して、不眠症を有する患者は虚血性胎盤疾患の調整後リスクが42％高かった（ARR 1.42；95％CI, 1.35–1.50）、OSAを有する患者はやや高いリスク（ARR 1.57；95％CI, 1.50–1.64）を示しました。特に、不眠症を有する患者は胎児の成長遅延（SGA）のリスクが高かった（ARR 1.23；95％CI, 1.13–1.35）一方、OSAではその傾向が顕著ではありませんでした。
早産のリスクは両グループで高まり、不眠症ではARR 1.81（95％CI, 1.68–1.95）、OSAではARR 1.73（95％CI, 1.62–1.85）となり、障害のない患者と比較して有意に高くなりました。特に、重篤な母体合併症は、不眠症を有する患者では約2倍（ARR 2.26；95％CI, 2.03–2.50）、OSAを有する患者では約3倍（ARR 2.81；95％CI, 2.58–3.06）高かったです。
Risk of IPD and PTB by Sleep Disorder in a Cross-Sectional Study of Singleton Live Births in California, 2011-2020.
| Outcome | Patients, No. (%) | RR (95% CI) | ARR (95% CI)a |
|---|---|---|---|
| No IPD or PTB | |||
| No insomnia or OSA | 3 396 011 (82.1) | NA | NA |
| Insomnia | 3377 (70.6) | NA | NA |
| OSA | 3794 (67.3) | NA | NA |
| Any IPDb | |||
| No insomnia or OSA | 738 660 (17.9) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 1406 (29.4) | 1.64 (1.56-1.73) | 1.42 (1.35-1.50) |
| OSA | 1848 (32.8) | 1.83 (1.75-1.92) | 1.57 (1.50-1.64) |
| Any preeclampsiab | |||
| No insomnia or OSA | 173 229 (4.2) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 492 (10.3) | 2.62 (2.40-2.86) | 1.84 (1.68-2.01) |
| OSA | 1126 (20.0) | 4.72 (4.45-5.00) | 2.26 (2.13-2.40) |
| Preeclampsia with severe featuresb | |||
| No insomnia or OSA | 93 247 (2.3) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 357 (7.5) | 3.58 (3.22-3.97) | 2.31 (2.08-2.57) |
| OSA | 857 (15.2) | 6.90 (6.45-7.37) | 2.86 (2.67-3.06) |
| Preeclampsia without severe featuresb | |||
| No insomnia or OSA | 85 651 (2.1) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 168 (3.5) | 1.93 (1.66-2.24) | 1.46 (1.26-1.70) |
| OSA | 329 (5.8) | 3.24 (2.91-3.61) | 1.77 (1.59-1.97) |
| Placental abruption | |||
| No insomnia or OSA | 40 194 (1.0) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 97 (2.0) | 2.39 (1.96-2.91) | 1.83 (1.50-2.23) |
| OSA | 102 (1.8) | 2.24 (1.84-2.72) | 1.83 (1.50-2.22) |
| Birth of SGA neonatec | |||
| No insomnia or OSA | 359 678 (8.7) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 497 (10.4) | 1.33 (1.23-1.46) | 1.23 (1.13-1.35) |
| OSA | 397 (7.0) | 0.99 (0.90-1.09) | 1.07 (0.97-1.18) |
| Preterm birth, by gestational age | |||
| All <37 wk | |||
| No insomnia or OSA | 279 364 (6.8) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 711 (14.9) | 2.29 (2.13-2.46) | 1.81 (1.68-1.95) |
| OSA | 870 (15.4) | 2.45 (2.30-2.62) | 1.73 (1.62-1.85) |
| <28 wk | |||
| No insomnia or OSA | 14 639 (0.4) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 47 (1.0) | 3.20 (2.40-4.26) | 2.42 (1.81-3.23) |
| OSA | 55 (1.0) | 3.33 (2.55-4.34) | 2.10 (1.61-2.75) |
| 28 to <32 wk | |||
| No insomnia or OSA | 21 380 (0.5) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 93 (1.9) | 4.28 (3.49-5.25) | 3.11 (2.53-3.82) |
| OSA | 97 (1.7) | 3.98 (3.26-4.86) | 2.47 (2.02-3.03) |
| 32 to <34 wk | |||
| No insomnia or OSA | 27 063 (0.7) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 96 (2.0) | 3.50 (2.86-4.27) | 2.55 (2.08-3.12) |
| OSA | 133 (2.4) | 4.28 (3.61-5.08) | 2.75 (2.32-3.27) |
| 34 to <37 wk | |||
| No insomnia or OSA | 216 282 (5.2) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 475 (9.9) | 2.06 (1.88-2.25) | 1.65 (1.51-1.81) |
| OSA | 585 (10.4) | 2.23 (2.06-2.42) | 1.61 (1.48-1.75) |
これらの結果は、母体の睡眠障害が主要な不良妊娠結果と有意かつ独立して関連していることを強調しています。OSAがIPDとSMに対するやや大きなリスクを示していることは、低酸素症と全身炎症に関連する既知の病態生理学的メカニズムと一致しています。一方、不眠症とSGAの関連は、睡眠障害の影響の複雑さと多因子性を示しています。
Risk of Severe Maternal Morbidity by Sleep Disorder in a Cross-Sectional Study of Singleton Live Births in California, 2011-2020a.
| Outcome | Patients, No. (%) | RR (95% CI) | ARR (95% CI)b |
|---|---|---|---|
| No severe morbidity | |||
| No insomnia or OSA | 4 040 814 (97.7) | NA | NA |
| Insomnia | 4417 (92.4) | NA | NA |
| OSA | 5097 (90.3) | NA | NA |
| Any severe morbidity | |||
| No insomnia or OSA | 93 857 (2.3) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 366 (7.7) | 3.37 (3.04-3.74) | 2.26 (2.03-2.50) |
| OSA | 545 (9.7) | 4.26 (3.91-4.63) | 2.81 (2.58-3.06) |
| Severe morbidity without blood transfusions | |||
| No insomnia or OSA | 45 419 (1.1) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 231 (4.8) | 4.47 (3.93-5.09) | 2.74 (2.40-3.12) |
| OSA | 394 (7.0) | 6.46 (5.85-7.13) | 3.76 (3.40-4.16) |
| Acute kidney failure | |||
| No insomnia or OSA | 4969 (0.1) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 28 (0.6) | 5.12 (3.54-7.44) | 2.48 (1.70-3.61) |
| OSA | 53 (0.9) | 8.38 (6.39-10.98) | 3.50 (2.65-4.61) |
| Acute respiratory distress syndrome | |||
| No insomnia or OSA | 4571 (0.1) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 50 (1.1) | 9.91 (7.50-13.09) | 4.96 (3.73-6.60) |
| OSA | 85 (1.5) | 14.52 (11.71-17.99) | 7.19 (5.76-8.97) |
| Disseminated intravascular coagulation | |||
| No insomnia or OSA | 10 200 (0.3) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 32 (0.7) | 2.86 (2.02-4.04) | 2.38 (1.68-3.37) |
| OSA | 34 (0.6) | 2.63 (1.88-3.69) | 2.27 (1.62-3.19) |
| Blood transfusion | |||
| No insomnia or OSA | 46 876 (1.1) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 142 (3.0) | 2.72 (2.30-3.20) | 2.10 (1.78-2.48) |
| OSA | 175 (3.1) | 2.89 (2.50-3.36) | 2.29 (1.97-2.66) |
| Eclampsia | |||
| No insomnia or OSA | 6379 (0.2) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 26 (0.5) | 3.71 (2.53-5.46) | 2.68 (1.82-3.95) |
| OSA | 35 (0.6) | 4.33 (3.10-6.03) | 3.09 (2.21-4.33) |
| Puerperal cerebrovascular disorders | |||
| No insomnia or OSA | 2104 (0.1) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 19 (0.4) | 8.23 (5.24-12.93) | 4.23 (2.67-6.70) |
| OSA | 14 (0.3) | 5.26 (3.11-8.90) | 2.64 (1.55-4.49) |
| Pulmonary edema and/or acute heart failure | |||
| No insomnia or OSA | 3246 (0.1) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 16 (0.3) | 4.50 (2.75-7.35) | 1.86 (1.14-3.06) |
| OSA | 88 (1.6) | 21.14 (17.11-26.13) | 6.70 (5.38-8.35) |
| Sepsis | |||
| No insomnia or OSA | 13 456 (0.3) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 70 (1.5) | 4.70 (3.71-5.94) | 2.66 (2.10-3.37) |
| OSA | 75 (1.3) | 4.37 (3.48-5.48) | 2.65 (2.11-3.34) |
| Shock | |||
| No insomnia or OSA | 3264 (0.1) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 20 (0.4) | 5.58 (3.60-8.67) | 3.61 (2.31-5.63) |
| OSA | 19 (0.3) | 4.60 (2.93-7.22) | 3.36 (2.13-5.31) |
| Air or thrombotic embolism | |||
| No insomnia or OSA | 1969 (0.1) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 16 (0.3) | 7.41 (4.53-12.12) | 3.72 (2.36-6.13) |
| OSA | 20 (0.4) | 8.03 (5.17-12.47) | 3.25 (2.07-5.08) |
| Hysterectomy | |||
| No insomnia or OSA | 3368 (0.1) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 15 (0.3) | 4.06 (2.45-6.75) | 3.02 (1.81-5.04) |
| OSA | 17 (0.3) | 3.99 (2.48-6.43) | 2.46 (1.52-3.98) |
| Ventilation | |||
| No insomnia or OSA | 1403 (0.0) | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Insomnia | 23 (0.5) | 14.92 (9.88-22.53) | 6.29 (4.11-9.63) |
| OSA | 95 (1.7) | 52.72 (42.83-64.89) | 25.29 (20.11-31.80) |
専門家のコメント
Rossらによる研究は、現在までに公表されている最大の集団ベースの調査であり、母体の不眠症とOSAが虚血性胎盤疾患と重篤な合併症と関連していることを示しています。その強みには、広範なサンプルサイズ、混雑要因への厳密な調整、そして睡眠障害の層別化により直接的なリスク比較が可能であることが含まれています。
ただし、横断的研究デザインのため、因果関係を確実に確定することはできません。臨床コードに基づく睡眠障害の誤分類や過少診断の可能性があるため、真の関連が弱められる可能性があります。研究対象群は主にカリフォルニア州の出生を含んでいたため、他の地理的または民族的集団への一般化に影響を与える可能性があります。
メカニズム的には、OSAは間欠性低酸素症、酸化ストレス、交感神経活性化を通じて胎盤虚血と血管機能不全を促進することが考えられます。不眠症の関連は、慢性ストレス反応、体内時計の変動、炎症経路によって媒介される可能性があります。現在の臨床ガイドラインでは、特に高リスク個体において妊娠中のOSAスクリーニングが認識されつつありますが、不眠症はその有病率にもかかわらずまだ十分に対処されていません。
さらなる前向きコホート研究や介入研究が必要であり、基礎メカニズムを解明し、因果経路を評価し、睡眠障害の対策が妊娠結果を改善するかどうかを検討する必要があります。妊娠ケアプロトコルに睡眠評価を統合することで、適時に識別と対策を行うことが可能になります。
結論
この画期的な集団ベースの研究は、妊娠中の不眠症と閉塞性睡眠時無呼吸が、虚血性胎盤疾患、重篤な母体合併症、早産の重要なリスク要因であることを示しています。これらの睡眠障害の異なるリスクプロファイルは、個別の臨床考慮を必要とします。
医療提供者は、妊娠中の患者における睡眠障害のスクリーニングに注意を払い、それが母体・胎児の健康に及ぼす潜在的な影響を認識する必要があります。睡眠医学、産科、母体・胎児医学を組み込んだ多学科的なアプローチが求められ、効果的な予防と治療戦略を開発する必要があります。
継続的な研究は、睡眠障害が胎盤機能不全と不良妊娠結果にどのように関連しているかの生物学的メカニズムを明確にし、介入効果をテストすることにより、最終的には世界中の母体と新生児の健康を向上させる必要があります。
参考文献
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