ハイライト
SARC031研究では、切除不能または転移性の悪性周囲神経鞘腫（MPNST）を持つ患者に対するセリメチニブ（MEK阻害剤）とシロリムス（mTOR阻害剤）の併用療法を調査しました。
遺伝子組換えマウスモデルでの堅固な前臨床データでは腫瘍縮小が示されていましたが、臨床試験では主要効力エンドポイントを達成できず、21人の患者のうち2人だけが臨床効果を示しました。
初期の18FDG-PETスキャンでは、第1サイクル中に24%の患者で部分代謝反応が観察されましたが、これらの反応は客観的反応と相関しなかったことから、がん原発信号ネットワークの一時的または不完全な抑制が示唆されました。
遊離DNA（cfDNA）分析は、MPNSTの検出に高い感度を示し、非侵襲的なバイオマーカーとしての可能性を示しました。
背景：MPNSTの課題
悪性周囲神経鞘腫（MPNST）は、軟部組織腫瘍学における最も難解な課題の1つです。これらの攻撃的な肉腫は、Neurofibromatosis type 1（NF1）を持つ患者の既存の多発性神経線維腫からしばしば発生しますが、偶発的にも、放射線療法後にも発生します。切除不能または転移性の病気を持つ患者の予後は依然として悲観的であり、従来の細胞毒性化学療法への反応は限定的です。転移性MPNSTの5年生存率は歴史的に低く、標的治療戦略に対する緊急の未充足医療ニーズが強調されています。
MPNSTの分子的特性は、RASシグナル伝達経路のネガティブレギュレーターであるNF1腫瘍抑制遺伝子の喪失によって特徴付けられます。その後のRASの過度の活性化は、主に2つの主要な効果経路、Raf-MEK-ERK（MAPK）経路とPI3K-AKT-mTOR経路を介して下流シグナル伝達を駆動します。これらの経路間の複雑なクロストークにより、MEKとmTORの二重阻害が相乗的な治療効果を提供し、単剤療法でしばしば見られる抵抗メカニズムを克服できるという仮説が長年にわたって提唱されてきました。
生物学的根拠：RAS効果経路の標的化
SARC031試験は、説得力のある前臨床的証拠に基づいて行われました。MPNSTの遺伝子組換えマウスモデル（NF1やCDKN2A/TP53の欠失などの人間の疾患で見られる遺伝子欠失を再現）では、MEKとmTOR阻害剤の併用により著しい腫瘍縮小が示されました。これらのモデルでは、単一経路の遮断はしばしば他の経路の補償的活性化を引き起こしましたが、二重遮断は腫瘍成長を効果的に阻止し、アポトーシスを誘導しました。
セリメチニブ（AZD6244）は、MEK1/2の高選択性阻害剤であり、小児患者の多発性神経線維腫の体積減少に効果があることが既に示されています。シロリムス（ラパマイシン）は、確立されたmTOR阻害剤です。SARC031試験は、実験室での成功を臨床設定に翻訳することを目指し、この併用療法が重度に前治療を受けた患者集団において有意な臨床効果率（CBR）を達成できるかどうかをテストしました。
試験設計と対象者
SARC031は、多施設、オープンラベル、Simon 2段階第2相試験でした。主要目的は、RECIST 1.1基準に基づいて、完全奏効（CR）、部分奏効（PR）、4ヶ月以上の持続する病勢安定（SD）の合計を定義した臨床効果率を決定することでした。
試験には5つの参加施設から21人の患者が登録されました。コホートには7人の女性と14人の男性が含まれ、中央年齢は41歳（範囲16〜72歳）でした。21人の患者のうち14人がNF1の診断が確認されていました。大部分の患者は重度に前治療を受けており、この集団の病気が進行していることを反映していました。参加者は、セリメチニブ50 mgを1日2回、シロリムス4 mgを1日1回、継続的に28日間のサイクルで投与を受けました。
臨床効果に加えて、試験には患者報告の疼痛評価、末梢血中の免疫署名、腫瘍負荷と反応のバイオマーカーとしての有用性を評価するための遊離DNA（cfDNA）分析などの相関エンドポイントが組み込まれました。
主要な知見：前臨床的約束と臨床的現実の乖離
SARC031の結果は深刻なものでした。試験の第1段階では7人の患者のうち1人が、第2段階では14人の患者のうち1人が臨床効果を達成しました。完了した治療サイクル数の中央値は2（範囲1〜6）でした。したがって、試験は、この特定の併用療法をMPNSTに対してさらなる評価を行うために必要な事前に定義された統計的パラメータを満たしませんでした。
安全性と忍容性プロファイル
安全性に関しては、セリメチニブとシロリムスの併用は一般的に管理可能でした。最頻度の有害事象（AE）は1または2度で、胃腸毒性（下痢、悪心）、粉瘤性発疹、高トリグリセリド血症、粘膜炎、一過性のトランスアミナーゼ上昇などが報告されました。これらのAEはMEKとmTOR阻害剤の既知の安全性プロファイルと一致していましたが、治療中止の高い頻度につながることはなく、試験の失敗が効果不足によるものであることを示唆しています。
相関知見：PET画像とcfDNA
SARC031の最も興味深い知見の1つは、18FDG-PET画像の使用に関連していました。治療開始直後の第1サイクルで、5人の患者（24%）が部分代謝反応を示しました。しかし、これらの代謝変化は、サイクル2終了時の客観的腫瘍縮小とは相関しませんでした。これは、薬物が標的を打撃し、腫瘍内のグルコース代謝を一時的に抑制していたものの、持続的な細胞削減や病態進行の防止には十分でなかったことを示唆しています。
より楽観的な点としては、相関cfDNA研究は非常に有益でした。分析では、患者の末梢血中でMPNST特異的遺伝子変異を検出することができました。これは、cfDNAがMPNSTの検出と潜在的なモニタリングのための有効なツールであることを確認し、液体生検を使用して分子反応をリアルタイムで追跡する将来の試験の基礎を提供しています。
専門家コメント：翻訳ギャップの分析
SARC031のマウスモデルで見られた劇的な結果を再現できなかったことは、肉腫研究における持続的な「翻訳ギャップ」を強調しています。この乖離を説明するいくつかの要因があります。まず、人間のMPNSTのゲノム複雑性は、遺伝子組換えマウスモデルを超えることがあります。人間のがんは、SUZ12やEEDの欠失など、追加の変異を有することがあり、これが表観遺伝学的風景を変化させ、二重MEK/mTOR阻害が対処できない代替生存経路を提供します。
さらに、人間での薬物併用の薬物動態が、前臨床設定で見られた持続的な経路阻害を達成できていない可能性があります。PETスキャンでの代謝反応は、一時的な活動期間を示唆しており、腫瘍はこれを迅速に回避しました。今後の戦略では、より強力な阻害剤、異なる投与スケジュール、または新規の抵抗メカニズムを標的とする第三の薬剤の追加を考慮する必要があるかもしれません。
結論と今後の方向性
SARC031試験は、MPNSTに対する新しい標準治療をもたらさなかったものの、次の世代の臨床試験をガイドする重要なデータを提供しました。セリメチニブ/シロリムス併用療法の安全性が確立され、相関研究は、cfDNAとPET画像を将来の研究で使用するための道筋を提供しました。本研究は、攻撃的な肉腫であるMPNSTに対して、持続的な臨床効果を得るためには、二重経路阻害を超えた、より包括的でバイオマーカー駆動型の治療アプローチが必要であることを強調しています。
資金源とClinicalTrials.gov
本研究は、肉腫研究協力アライアンス（SARC）と国立がん研究所（NCI）の支援を受けました。ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03433183。
参考文献
Kim A, Ballman KV, Wolters PL, et al. SARC031: A Phase 2 Trial of Selumetinib and Sirolimus for Patients with Unresectable or Metastatic Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumors (MPNST). Clin Cancer Res. 2026 Jan 8. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-25-2887.
Cichowski K, et al. Mouse models of NF1-deficient MPNSTs. Cancer Cell. 2011.
Widemann BC, et al. Selumetinib in Children with Inoperable Plexiform Neurofibromas. N Engl J Med. 2020;382(15):1430-1442.
